小腦占位誤診為頸性眩暈1例

病例

患者男，60歲。因頭暈10天入院。于.10天前長時間低頭工作后自覺頭暈、陣發性加重，伴有惡心、非噴射性嘔吐、視物旋轉及自身旋轉感，無頭痛及耳嗚。既往有頸椎病史。查體：T：36.5℃P：80次/分R：19次／分BP：130／70mmHg。神清語利，體質消瘦，仰臥位，但頭偏向左側。心肺聽診正常，肝脾均未觸及。全身皮膚無黃染，無皮疹及出血點，未觸及腫大淋巴結。腹軟無壓痛，雙瞳等大，D=2mm，光反應靈敏；視乳頭邊界清，色正常，生理凹陷存在，動靜脈之比為1:2；眼球向各方向活動靈活充分。聽力正常，伸舌充分居中，咽反射存在。四肢肌張力正常，深淺感覺正常。上肢、雙膝生理反射對稱適中，頸抵抗(一)，雙側Babinski’s征(一)，雙Chaddock(一)，Kerniger’s征(一)。指鼻試驗及跟膝脛試驗穩、準。輪替試驗正常，轉動頭部時誘發細小快速水平眼震、同時患者出現面色蒼白，多汗。惡心嘔吐。輔助檢查：血尿糞常規、生化全套、血沉、ECG正常。頸椎正側、張口位(211417、20090122)：頸椎生理曲度稍變直，椎軸向右側彎，C椎體邊緣骨質增生改變，C鉤椎變尖；右側環齒關節間隙叫左側增寬。予頸椎牽引、推拿治療1周，癥狀時輕時重。準備以頸性眩暈給以系統治療。為了排除顱內占位病變，予行顱腦MRI(002414)掃描發現：右小腦半球一大小為4.1cmx3.4cmx2.7cm的占位(后病理檢查為：血管母細胞瘤)。

討論

誤診原因分析如下：

頸性眩暈是指由頸椎病引起的以交感神經癥狀為主的癥候群。常以眩暈為主，伴有惡心，嘔吐，頭頸痛，耳鳴，視覺障礙，出汗，心悸，肩背痛，面頰潮紅及上肢麻木等表現。頸性眩暈的發病機制目前尚不完全明了，病因可能包括兩個方面：①椎動脈的直接受壓；②椎動脈叢受刺激而引起動脈管壁的痙攣。后者正越來越受到強調，并為近來的研究所證實。因患者臨床表現不典型，可能與年齡大、腦萎縮、顱腦腔隙增大、對病變的占位效應有緩沖作用，加之老年人感覺纖維變性傳導速度減慢、痛閾升高，故頭痛相對較輕或無頭痛。如果醫生對小腦疾病認識不足，對病情分析不全面，體格檢查不細致，又忽視必要的輔助檢查和相關科室的會診，極為容易誤診。

經驗教訓：

為防止誤診，本人認為：①對本病應有足夠認識，詢問病史和作體格檢查應全面細致，不要忽視了神經系統檢查，尤其是小腦征和腦膜刺激征。②不要忽視了必要的輔助檢查，如x線、CT、MRI等檢查。③對病情要作全面分析，注意鑒別診斷，必要時請相關科室會診，如放射科、五官科、神經專科等。②小腦病變早期臨床表現變化多端，故早期診斷仍有一定困難，這時應注意對早期癥狀及體征加以識別。如有下列情況，在排除其它疾病后，應考慮小腦疾病：①無明顯耳蝸癥狀，如耳鳴、耳飽脹感(如耳朵進水的感覺)、聽力下降或耳聾，但有腦神經功能損害，如視朦、凝視障礙、構音障礙等，或眩暈程度與耳蝸癥狀分離現象，或自覺眩暈頗重而眼震不明顯；②急性發作眩暈，伴有血壓升高，即使無小腦征，也應考慮小腦血管性疾病；③眩暈反復發作，且病程較長者，應排除顱內占位病變，其病變大多在顱后窩或鄰近腦干背側部，一般為良性腫瘤或結核癥，眩暈發作與病變刺激或壓迫前庭神經核及聯絡結構有關；④因頭位、體位改變或活動時有明顯加重者；⑤共濟失調檢查(如手指鼻試驗、輪動作及Romberg's征)陽性，或出現病理反射及腦膜刺激癥。