光固化樹脂在前牙美容修復中的臨床觀察

光固化復合樹脂二十多年來廣泛應用于臨床，尤其對前牙的美容修復具有突出的優點。它的適應癥廣，色澤美觀、價格低、創傷小，操作一次成型，易被患者接受，深受廣大口腔醫務工作者及牙病患者的歡迎。臨床上筆者對牙間隙過大、牙扭轉、牙體缺損（齲壞、外傷牙、釉質發育不全、楔狀缺損）等分別進行了治療觀察，效果滿意但也存在一些問題，如樹脂材料本身的變色，嚴重著色牙的透色，牙間隙部位的拋光，充填體的脫落，邊緣的滲透等，并與烤瓷冠做比較，美觀要求上還存在一定的差距?，F將1998～2009年672例患者應用光固化樹脂在前牙美容修復中的情況總結報道如下。

1臨床資料

1.1牙間隙過大：126例(男19例，女107例)患者，178個牙間隙，其牙間隙最大為5mm，最小1mm。在臨床中遇到的造成牙間隙過大的主要原因有：不良修復體、中切之間多生牙、牙周病、牙齒發育不全（過小牙、釉質缺損等）等，126例患者中有3例患過小牙畸形，其牙間隙均較寬，約2～3mm。

1.2牙扭轉：76例患者，女性51例，男性25例，年令為18～57歲，其扭轉牙1」11顆、∟1為13顆、2」20顆、∟23顆、3」5顆、1┬1各2顆。牙扭轉情況：≤20°41顆，20°～40°27顆，＞40°8顆；扭轉牙牙冠部有21例是完整牙冠，深齲伴牙髓壞死的有36例，中、淺齲患牙19例。

1.3四環素牙，氟斑牙27例（男4例，女23例），年齡22～45歲。

1.4牙體缺損：包括齲病性缺損、外傷性缺損、釉質發育不全等造成的牙列缺損。這類患者在臨床上最常見，筆者統計了443例患者，其中齲病304例，年齡17～72歲，釉質發育不全46例，年齡17～38歲，外傷牙93例，年齡16～52歲。

2治療方法

2.1原則：恢復牙體及牙列的正常形態，關閉牙間隙，使牙列完整、美觀、自然，并消除牙體、牙周疾患。

2.2術前檢查：注意牙周情況，有無牙齦炎、牙周炎，檢查牙石、牙垢、牙齒松動度，注意牙齒排列、牙合關系、牙扭轉及扭轉度數，檢查牙間隙大小及鄰牙情況，檢查齲壞牙情況及牙髓狀況、根端情況等；選擇具體的治療方法，祛除牙石、牙垢，對牙周情況不好的在光固化治療前應做齦上或齦下潔治，配合藥物治療以消除炎癥，對扭轉牙度數較大及牙髓狀態不好的應拍牙片，做牙髓治療，另外對患牙的顏色、鄰牙的顏色要有明確得了解，要在自然光下選擇美觀、適宜的樹脂顏色，顏色應與鄰牙一致。

2.3具體治療方法

2.3.1牙間隙過大的治療：對較小的（1～2mm）的間隙，可在牙間隙的鄰牙直接修復；對于2～3mm特別是伴有輕度錯位的、扭轉的牙可用樹脂覆蓋牙齒或用牙成品貼面進行單個修復，也可分次光照成型；對于3mm以上的牙間隙可選擇適宜的橡皮圈牽拉，或矯正器的牽拉，先使間隙縮小，再行修復。

牙體被覆面的預備：為保證酸蝕效果及增加固位力及粘著力，可將要酸蝕的釉質面磨粗糙，對較大間隙的如需要做貼面的應準備整個牙面。拭干、隔濕，涂酸蝕劑1～2min，對牙間隙較多，同時需做2～3個間隙的最好分次處理，注意勿損傷牙齦，酸蝕后用水徹底沖洗，吹干、隔濕，防止唾液、血液等污染；將粘合劑均勻地涂在酸蝕過的牙面上，涂層不宜過厚，用光固化燈照射20s，使期固化。然后放置復合樹脂材料，形成理想的外形，對間隙過大，同時需要加寬兩個相鄰牙的兩個鄰面時，可在間隙處分別固化，注意相鄰牙的兩個鄰面的樹脂不能相連，可用聚脂薄膜協助成型，修復上下中切牙時，注意正中牙合關系。最后，打磨、拋光、調整牙合關系。

2.3.2牙扭轉的修復：對于扭轉度數小的可按上述方法直接修復或磨初少許切角后修復。但對于扭轉20°以上的牙應進行常規的根管治療，分別行近遠中切角的牙體組織切割，以修復后切緣位于或接近于縱合曲線為標準，在釉質被磨除部形成倒凹，然后酸蝕、涂粘合劑等步驟。對于扭轉30°以上的牙，根管治療后需磨除牙體組織較多，需要做根管樁或支架，筆者常用9～11號鋼絲自制“∟”形支架，用聚羧酸鋅粘固粉固定于根管內及牙冠自備溝、槽內，表面涂以遮色劑。對于扭轉40°以上的牙，根管治療后與舌隆突上方用高速鉆直接橫行切割牙體，在根管樁的支撐下分層固化或直接做裝核冠，恢復外形。

2.3.3牙體缺損的修復：對于中、淺齲在去凈腐質后可直接修復，牙本質深層齲可用聚羧酸鋅粘固粉墊底，如透髓可用Dycal護髓或行牙體治療，以有牙髓炎癥或牙髓壞死、根尖炎者，必須先行牙髓治療；對切緣、切角缺損較多的或牙冠折的患者考慮全層支架或樁冠修復；對于被保留的正常牙體組織預備時，應注意邊緣在唇面最好形成45°斜面，并橫行做一些有利于固位的溝、槽等；對于釉質發育不全、氟斑牙等牙齒在牙體預備后涂澤色劑，再行光固化修復。

3討論

3.1運用美學原理于牙體修復中：筆者所觀察的病例中，絕大多數患者是青年人，多是以美容為目的進行修復的。光固化復合樹脂的優點是：外形美觀，色澤逼真，牙體破壞少，需要時間短，一次成型，并可反復成型，便于修改。因此，光固化復合樹脂目前廣泛應用于前牙冠缺損的修復[1]。隨著生活水平的提高，人們對美觀要求越來越高，這就要求口腔醫師必須學會運用美學原理并掌握光固化樹脂操作上的靈活性，顏色多樣性，達到修復體形態美。在關閉前牙間隙，修復牙體缺損，重塑扭轉牙的形成過程中，必須按著牙體美學的對稱，協調，均衡的原則，根據鄰牙情況及對側同名牙形態，結合患者的條件，選擇顏色協調的樹脂；并根據牙體自身從切端向齦端顏色逐漸加深的規律，應用不同的顏色進行修復；充分利用視錯覺，靠改變牙體修復后的凸度、線角，使修復體達到真實的效果，對牙間隙較小的扭轉牙修復時可覆蓋部分鄰牙，使修復體平鈍、圓滑，彌補牙體寬度的不足，達到修復體色、形、質地對稱、協調、逼真感。同時還應注意符合個性特點，即有個性美。在形態及色彩上也要體現個性特點。從整體上考慮，使復合樹脂發揮應有的修復作用。

3.2邊緣性齦炎及修復體脫落問題：光固化樹脂覆于齦緣之上或修復體邊緣不光滑而影響齦袋內的自潔作用，易引起修復后齦炎；修復體邊緣應盡量與齦平齊或位于齦上方，且光潔；鄰間隙多余的樹脂最好在固化前用探針去除，若固化后仍有殘余，用金剛石針磨光鉆磨除、修形、磨光。

在筆者觀察的126例牙間隙的修復，76例扭轉牙的修復，27例四環素及氟斑牙，443例牙體缺損的修復中有個別病例出現充填體松動，脫落或部分脫落現象，筆者覺得可能與粘結面積大小，調牙合不夠，修復體承受咬合力過大，充填時不密合及操作過程不嚴密，受到唾液、血液等，污染等以及患者使用不當有關。另有20多例患者治療2～6年后出現繼發齲，筆者認為可能是當時去腐不夠干凈，或修復體邊緣密合不好，另有一部分患者是充填體脫落后未能及時再修復等原因。

在以后的修復中筆者認為應注意：①嚴格操作步驟，注意隔濕；②牙體預備：在被修復面上形成一些小倒凹，邊緣成1～3mm的45°斜面，必要時作支架或樁釘修復；③增大修復面積，增加其固位，有學者認為對局部牙體缺損的修復，應覆蓋整個唇面，可防止邊緣微滲漏，并能增加粘結面積，提高粘結力[2]；④去凈腐質，注意邊緣密合；⑤注意調牙合，減少修復體部分承受咬合力。

3.3修復體的變色與染色：光固化復合樹脂與牙的自然顏色相似，但修復后易出現變色與染色，變色是材料本身的性能改變引起的色澤改變；可能與陽光和紫外線照射有關，修復體的老化及表面出現裂紋后色素滲入也可以使樹脂結構發生某種變化[3]。而染色是指由于外界的污染，色素的滲入或粘著而引起，多由口腔衛生差，色素沉著而致。兩種色澤的改變有本質的不同，但均不同程度的影響修復體的效果。國外文獻報道，變色還與表面光潔度有關。預防措施是：保持口腔衛生，操作中嚴格操作規程，避免污染，選擇適宜的拋光、磨光工具，使修復表面達到高度光潔。

3.4修復體的咬合問題：修復牙間隙及對30°以下的扭轉牙時由于修復體與釉質的接觸面積大，酸蝕后，在釉質內形成完善的數值突，獲得較大的固位力[4]，起到填補間隙，恢復外形的作用。這樣不易受到創傷，對根管內樁釘及支架放置時讓它盡量傾向舌側，以免透色，影響效果[5]。

3.5光固化復合樹脂的優點：對間隙過大與扭轉牙的修復它較之正畸治療、烤瓷冠有它一定的優點。省時、簡便、經濟、創傷小，又不受年齡限制，操作一次成型，易被患者接受，從而深受廣大口腔醫師和牙病患者的歡迎。隨著近十年來烤瓷牙的發展，光固化復合樹脂仍廣泛用于臨床。而且從顏色上也較烤瓷冠選擇廣。因此，對牙間隙修復，牙扭轉，牙體缺損的美容修復選擇光固化復合樹脂經過二十多年來的臨床實踐證實，目前仍是較為理想的、臨床不可缺少的牙體修復材料[6]，但與烤瓷冠做比較，美觀上還存在一定的差距。

[參考文獻]

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[6]李 建，吳鳳鳴.光固化復合樹脂修復前牙牙間隙的臨床觀察[J].口腔醫學，2000，20(1)：35-36.

[收稿日期]2010-11-10[修回日期]2010-12-19

編輯/何志斌