正畸減數前磨牙結合II類牽引治療對顱頜面結構的影響

[摘要]目的：評價減數14、24、35、45，并使用II類牽引關閉拔牙間隙的矯治方法對上下頜骨的影響。方法：選擇廣東省口腔醫院正畸科患者62例（男21例，女41例），年齡（17.5±4.6）歲。所有患者均采用拔除14、24、35、45，結合雙側輕力（50～100g）II類牽引的治療模式。對治療前后的X線頭影測量測量值進行比較。結果：治療后下頜平面角和咬合平面傾斜度均有增加（P＜0.05）；前后面高雖然有所增加（P＜0.05），但二者比率無統計學改變；下頜有效長度增加、下頜上角減小和下頜下角增大（P＜0.05）。結論：拔除14、24、35、45，結合輕力II類牽引調整上下頜骨及牙齒咬合關系的治療方案，可造成下頜后下旋轉，但尚未破壞前后面部的垂直向比率。

[關鍵詞]頭影測量分析；拔牙；頜間牽引

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2010）02-0282-03

Cephalometric assessment of jawbone changes in patients treated with extraction of 2 maxillary frist premolars and 2 mandibular second premolars combined with class II intermaxillary elastics

LI Shu-jun1，LAN Ze-dong2

（1.Department of Orthodontics，Guangdong Provincial Stomatological Hospital and the Affiliated Stomatological Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510280，Guangdong，China;2.Dental Hospital of Guangzhou Medical College）

Abstract:ObjectiveThe purpose of this study was to evaluate the jawbone changes in patients treated with extraction of 2 maxillary frist premolars and 2 mandibular second premolars combined with classⅡ intermaxillary elastics.MethodsThe sample included 62 patients (male 21，female 41)，the mean age is 17.5±4.6 years.All the patients were treated with extraction of 2 maxillary frist premolars and 2 mandibular second premolars combined with class II intermaxillary elastics. Lateral cephalometric radiographs were taken at pretreatment and posttreatment，T tests were used to compare the sagittal and vertical changes between maxillary and mandibular. ResultsAnalysis of the date showed statistically significant increases of anterior，posterior face heights and the mandibular plane angle(P＜0.05) ，but no significant changes were observed for rate of the face height(P＞0.05).ConclusionThe treatment may bring a light downward rotation of the mandibular plane ，but it does not cause an unfavourable effect on rate of the face height.

Key words:cephalometric analysis;extraction;intermaxillary elastics

正畸拔牙矯治不僅可以解除牙列擁擠，還可內收前牙改善側貌。治療中拔牙模式的選擇一直都是正畸醫師的關注重點。不同拔牙模式的治療效果亦是正畸醫師希望了解的。拔牙與否以及拔牙牙位的選擇應該根據患者的面部突度、牙齒健康狀況、牙齒的擁擠程度等綜合考慮[1]。傳統的拔牙模式為對稱性拔除4顆前磨牙，保證了牙弓的對稱型，更利于改善咬合關系，是正畸醫師常用的治療方案。拔牙治療，結合II類牽引內收上前牙關閉拔牙間隙，前移下頜磨牙，調整咬合及頜骨關系，是傳統正畸常用的方法。但也有觀點認為，II類牽引可引起下頜磨牙伸長，上頜切牙舌傾，導致下頜后下旋轉，髁突被迫前移，從而引發顳下頜關節疾病；也有文獻指出II類牽引對髁突的影響并不確切。本實驗比較分析了拔除14、24、35、45，并采用II類牽引的62例患者治療前后X線頭影測量側位片相關測量值，評價該種治療方案的治療效果及可能的存在機制，為臨床診治方案的確定提供一定的指導。

1材料和方法

1.1研究對象：廣東省口腔醫院正畸科同一醫師的II類錯牙合或Ⅰ類錯牙合畸形患者62例（男21例，女 41例），11.1～36.1歲，平均（17.5±4.6）歲。樣本納入標準：①所有患者矯治方案均為拔除14、24、35、45，并采用II類牽引改善頜間關系；②治療結束后前牙覆牙合、覆蓋正常，磨牙及尖牙關系基本為中性關系，軟組織側貌美觀協調；③病例資料齊全。

1.2矯治方法：采用0.022\"×0.028\"直絲弓托槽系統：第一階段鎳鈦絲排齊牙齒，此階段將第二磨牙加入矯治系統；第二階段0.020\"澳絲或者0.019\"×0.025\"不銹鋼方絲整平牙弓并關閉間隙，在此階段采用II類牽引，力值大小控制在50～100g，牽引時間3～27個月，平均牽引時間為（10.8±6.02）月，牽引方式為下頜第二磨牙頰面管至上頜側切牙遠中弓絲上的牽引鉤；第三階段，采用0.016\"不銹鋼圓絲進行精細調整，至矯治結束。患者治療時間平均（27.36±9.24）月。

1.3研究方法

1.3.1頭影測量分析：Orthophos XG PLUS X光全景機（Sirona公司，德國）。拍片時均使受試者取正中合位，唇部保持自然閉合狀態，且FH平面與地面平行。采用Winceph 7.0軟件進行定點、測量。每張片子均測量3次，取其中測量結果相近的2次，取其平均值，即為測量最終結果。每次測量間隔時間在2周以上。以上步驟均由同一操作者3個月內在同一臺計算機上完成。所有標記點參考McNamara和Jarabak分析方法。（如圖1）

1.3.2測量指標

1.3.2.1參考平面：①FH平面(Frankfort horizontal plane，FH plane)：耳點（外耳道緣最高點）和眶點連線所組成的平面；Np平面（nasion perpendicular，Np）：通過鼻根點向FH平面所做的垂線；②下頜平面(mandibular plane，MP)：由頦下點（Me）點與下頜角點（Go）的連線組成；③腭平面(palatal plane，PP)：后鼻棘點與前鼻棘點的連線；④咬合平面(Occlusal plane，OP)：以第一磨牙的咬合中點與上下中切牙間的中點（覆牙合或開牙合的1/2處）的連線。

1.3.2.2線距測量項目：①有效上頜長度 (Co-A)：髁突點至上齒槽座點間距；②有效下頜長度(Co-Gn)：髁突點至頦頂點間距；③上頜突距(A-Np)：上齒槽座點至Np的距離（A點在Np之前為正值，反之為負值）；④下頜突距(Pog-Np)：頦前點到鼻根點垂線的距離（Pog點在鼻根點垂線前為正值，反之為負值）；⑤下前面高 (ANS-Me)：前鼻棘點至頦下點間的距離；⑥前面高（N-Me）：即鼻根點至頦下點的距離；⑦后面高(S-Go)：蝶鞍點與下頜角點之間的距離；⑧面高比（%Jarabak）：前面高/后面高。

1.3.2.3角度測量項目：①下頜平面角（MP-FH）：下頜平面與FH平面的夾角；②下頜上角（Ar-Go-N）：關節點(Ar)、下頜角點 (Go)、鼻根點(N)三點的夾角；③下頜下角(N-Go-Me)：鼻根點(N)、下頜角點(Go)、頦下點(Me)三點的夾角；④腭平面角(PP-FH)：FH平面與腭平面的交角（腭平面向前上傾斜則為正值， 反之則為負值）；⑤咬合平面傾斜度(OP-SN)：咬合平面與SN平面所成的角度。

1.4統計學處理：各項測量值經SPSS 13.0軟件處理進行比較分析，所有指標以“x±s”表示，治療前后測量結果采用配對t檢驗，P＜0.05時有統計學意義。

2結果(見表1)

2.1 上下頜骨矢狀向的改變： 上頜有效長度、下頜有效長度、上頜突距、下頜突距的改變無統計學意義，僅下頜有效長度的改變具有統計學意義。以上測量項目均以FH平面和經鼻根點（N點）作FH平面垂線作為坐標系，在矢狀方向上顯示了上下頜骨的相對位置關系。結果提示矯治對于上頜骨的影響并不明顯，上下頜骨矢狀向的相對位置關系有所改善。下頜有效長度的增加可能與下頜骨的生長發育有關。對于AngleⅠ類或II類錯牙合畸形患者而言，臨床期待頜骨出現逆時針旋轉或保持不變，從而改善側貌。

2.2 上下頜骨垂直向的改變：治療后前面高、后面高均增加，且有統計學意義，但是前后面高比卻無統計學意義。下頜平面角增大、咬合平面傾斜度增加、下頜下角增加、下頜上角減小均有統計學意義，說明下頜發生后下旋轉，這是正畸臨床通常不希望看到的。

3討論

正畸治療結果受多因素影響，其中治療方案的確定起重要作用。正畸治療拔牙與否，頜間牽引的使用與否一直都是正畸醫師爭論的焦點。而不同的前磨牙拔除模式及II類牽引矯治方式對患者上下頜骨及牙合平面到底有何影響，是臨床醫師期望了解的。本研究探討了拔除14、24、35、45，并采用II類牽引關閉拔牙間隙調整頜間關系的矯治對顱頜面結構的影響。

對于安氏Ⅰ類、II類型的錯牙合畸形而言，拔牙矯治的主要目的是解除牙列擁擠和內收前突的上下前牙改善面型。有學者指出，若下頜牙列擁擠程度較重或下切牙需內收量較大，靠前拔牙更利于后牙支抗控制；而對于下面高過大的高角患者，靠后拔牙使磨牙適當前移，可使下頜骨逆時針旋轉，從而改善面型。而目前也有研究指出拔除下頜第一前磨牙或者第二前磨牙對面高的影響并不顯著[2-3]。本實驗結果顯示治療后前后面高雖均有輕度增加，但面高比例并無改變，下面高的控制亦較穩定。

廣東地區大部分II類錯牙合患者均表現為上頜前突，下頜后縮，上頜需要強支抗，而下頜則一般只需解除牙列擁擠，采用減數14、24、35、45可較好的控制上頜后牙，以免支抗丟失，從而最大程度內收上前牙，理論上講這是一種較優的治療方案。對于牙性和/或骨性II類錯牙合畸形患者，II類牽引主要用于加強支抗、前移下牙弓、遠移上切牙、唇傾下切牙、打開咬合或者調整中線。而這個牽引力對不同的部位會產生不同的影響：①對于上牙弓，主要表現為上頜前牙垂直向伸長、上頜前部牙合平面下降、上切牙后移；②對于下牙弓，主要表現為下切牙唇傾、下牙弓前移以及下頜磨牙輕度伸長；③對面部結構，主要表現為頦部前移、下頜骨前移伴輕度后下旋轉，下面高是否增加取決于牽引時間和牽引力值；④對于牙合平面，則主要表現為前部牙合平面下降和II類牙合關系矢狀方向上的改變。盡管II類牽引會產生垂直向的分力，可能造成下頜磨牙及上頜前牙的伸長，但這種伸長作用受到牽引時間、牽引部位及牽引力值的影響，臨床使用時可采取一些措施減少這種作用。例如，采用改良式牽引方式（如“之”字形牽引方式）進行牽引[4]；將下頜第二磨牙納入矯治系統，增加II類牽引水平向距離；增加主弓絲的剛度，在澳絲或者不銹鋼方絲上進行牽引；下頜弓絲在成形時適當的大于標準弓形，也可適當加后傾曲，以抵消II類牽引對磨牙的舌側分力和近中傾斜分力；教育并指導患者認真配合牽引，盡量減短牽引時間等[5-6]。另外，生長發育高峰期進行II類牽引還可以促進下頜骨向前生長[7]，醫師可在患者治療過程中酌情采用適當力量的頜間牽引。本研究結果顯示治療后下頜發生了順時針旋轉，這是不希望看到的。由于本實驗為回顧性研究，所選病例的年齡跨度較大，牽引時間也因人而異，故此結果除了與患者自身的生長發育有關以外，與II類牽引的方向、時間、力值大小也有一定的關系。臨床工作中，對于面下高度過大的患者而言，尤其要注意牽引力的使用，以免長期大力的牽引力造成面部比例的破壞。

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[收稿日期]2011-01-05 [修回日期]2011-01-20

編輯/何志斌