小切口腋臭根治術中應注意的細節分析

截至目前，更多實驗證據傾向于認為腋臭的發生與大汗腺分泌功能異常有關[1]。腋臭的治療方法眾多，如外用藥物、注射、激光、手術等，由于大汗腺主要位于真皮深層與脂肪淺層的結構特點，故手術治療仍是目前最有效的方式。臨床報道的手術方式大同小異，仍存在術后并發癥多、復發率較高等一系列問題。筆者通過臨床實踐，總結出術中應重視手術每一細節，可以明顯提高手術效果，防止并發癥產生。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者53例，男性15例，女性38例，年齡16～37歲，均為雙側。其中大多數患者曾使用過外擦藥物，效果均不持久。曾用過電解毛囊術無效且出現瘢痕者1例，腋臭刮除術后復發3例，用過激光治療效果不明顯者2例。患者一般情況均良好，無高血壓、冠心病史、糖尿病史，均不在月經期。其中夏季異味輕微者有21例，異味明顯者32例。

1.2 手術方法

1.2.1 設計：患者平臥位，雙臂外展90°置于托手架上，剃除腋毛，用畫線筆沿腋毛區邊緣外0.7～1.0cm標出手術范圍，在中央順皮紋方向標出切口線，長2.0cm（圖1）。

1.2.2 麻醉：取2%利多卡因15ml，腎上腺素0.5mg，生理鹽水100ml配勻，皮下浸潤麻醉，一般每側用量40～50ml。

1.2.3 操作方法：按設計線切開皮膚和皮下淺層，用直組織剪在距皮膚0.5cm的皮下脂肪層剝離。完整剝離畫線范圍，用左手食指和拇指將皮瓣毛囊面翻出，直視下用眼科剪仔細修剪皮下組織，包括真皮下毛細血管網周圍肌肉顏色的大汗腺組織。生理鹽水沖洗后再做修剪，清除剝離區邊緣殘存的肉色筋膜。在術區皮膚最低處切0.5cm長引流口，5-0尼龍線縫合切口。術區涂紅霉素眼膏，蓋無菌紗布，外加棉墊，用普通繃帶和彈力繃帶聯合“8”字加壓包扎。術后36～48h換藥觀察，7天拆加壓包，繼續用網狀彈力繃帶輕壓至14天拆線。

1.3 結果：53例患者術后第2天換藥，術區皮膚為紫褐色，無一例出現皮膚壞死，2例術區皮膚對位不良形成皺折，3例出現皮下小血腫。給予復位對位不良的皮膚，用無菌注射器抽出積血，繼續加壓包扎。術后第7天第二次換藥，無一例感染、壞死、積血。術后第14天拆線，傷口均愈合良好，無一例切口裂開，皮面平整，拆線時均未聞及異味。術后8～12個月有效電話回訪46例，所訪者切口均無明顯痕跡，上肢活動正常，無不適感，術區皮膚柔軟無明顯硬結，皮膚平整，絕大部分腋毛脫落。其中44例完全治愈，2例在出汗時有輕微異味，3例術區皮膚有輕微的色沉。患者對治療效果均滿意。

2討論

2.1 大汗腺分布：一些學者對此進行了研究，發現腋窩大汗腺主要分布在真皮深層和皮下組織淺層[2]。魯開化研究認為，腋部大汗腺主要分布在真皮深層與皮下交界處，皮下脂肪層也有[3]。病理檢查還證實，皮下血管網周圍及真皮深層還分布有大量大汗腺組織[4]。陳輝等人研究認為，大汗腺分布范圍與毛囊分布基本相同，在腋毛邊緣外0.5cm已很少見到大汗腺組織[5]。術中可以觀察到，腋部毛囊多位于皮下0.5cm內的脂肪層內，毛囊和真皮之間的脂肪中可見肌肉樣顏色組織，越靠近真皮，這種組織生長越密集，分布區與腋毛區基本一致。仔細觀察這些肉色組織，由直徑不足1mm顆粒組成，經病檢證實為大汗腺組織。毛發平面外的脂肪由于沒有大汗腺而呈發亮的黃色，毛發分布內的淺層脂肪含大汗腺而缺乏光澤；毛發平面外真皮下血管網清晰可見，毛發分布區的真皮下血管網被大汗腺覆蓋，需仔細分辨。

2.2 手術適應證及年齡：腋臭手術適應于無嚴重心血管疾病、糖尿病，及近期未使用抗凝血類藥物和非月經期的腋臭患者。一些學者研究指出性激素通過其受體調節基因的表達，參與腋臭重要生理和病理過程，它們與大汗腺的功能相關，可能是腋臭的調節因素[6]。青春期，受到性激素的影響，腋毛開始生長，同時腋窩大汗腺也開始生長，出現腋臭。當大汗腺還未生長完全時，如果僅做此范圍的切除，那么周圍新生大汗腺必然又會形成腋臭，感覺像是術后復發，實則是切除范圍不夠。筆者認為，一般年滿16歲，腋部異味較明顯，無其它手術禁忌者，均可實施手術。

2.3 手術體位：臨床上常用平臥、雙手抱頭位，這樣的體位，腋部暴露好，非常適合大汗腺搔刮或盲式修剪的方式。但由于腋部皮膚張力高，不適合本文提出的直視下大汗腺清除術。本方法采用雙臂外展90°置于托手架上，讓腋部的皮膚處于半松弛的狀態，這樣便于通過僅2.0cm長的小切口，將皮膚毛囊面翻出，直視下剪除大汗腺組織。

2.4 手術范圍和切口設計：目前臨床上手術剝離范圍一般設計在腋毛分布區外0.5～1.0cm。筆者認為對于剝離范圍要結合實際情況，不能千篇一律。青少年腋毛生長還不齊，手術范圍不應只局限于腋毛區，應擴大到腋毛邊緣1.0cm以上，徹底消除大汗腺生長條件，一樣可以達到根治腋臭的效果。 手術切口設計在中央，便于向四周剝離，切口長2.0～2.5cm已足夠直視操作。一些過度追求切口小的術式，由于只能在盲視下操作，效果難以得到保證，其對皮膚的損傷會更大，出現并發癥的幾率也會隨之增大[7]。

2.5 皮膚切開及皮下剝離：常規皮下浸潤麻醉后，用小尖刀切開皮膚和皮下淺層，右手持直組織剪在距離皮膚0.5cm的脂肪層做剝離。同時左手四指輕壓在術區皮膚上，感知并指導右手的操作，盡可使剝離面平整，將毛囊、大汗腺完全分離在淺層。按設計剝離完后，用手指探一下是否充分游離，否則有殘留筋膜牽拉，會阻礙皮瓣毛囊面的翻出操作。選擇剝離器械時，使用大一些的組織剪比眼科剪好用，直剪比彎剪其剝離面更平，更容易掌控。由于此手術體位時腋部皮膚較松弛，用手術刀剝離會不方便。

2.6 皮瓣上大汗腺剪除：用左手食指頂著切口旁皮瓣的皮膚面，左手拇指和中指輔助將皮瓣毛囊面翻出，在直視下剪除皮瓣上的淺筋膜和大汗腺組織，由切口處逐漸向四周進展。第一遍用眼科剪粗略剪去皮瓣上殘留的淺筋膜，第二遍用直精細剪修剪真皮下血管網周圍密集的大汗腺組織，保留表皮和大部分真皮，類似厚中厚皮片。不可將皮瓣修得太薄，否則術后可能出現淺表瘢痕、皮膚攣縮及較明顯的色素沉著等并發癥，更重要的可能出現皮膚缺血壞死。此術式已破壞真皮下血管網，故術后皮膚的營養有兩個來源：其一是靠真皮乳頭層和網狀層間血管吻合網供血，其二是靠吸收組織滲出液中的營養。前者由于血管直徑非常細，供血往往達不到術區中央皮膚，這也是臨床中皮膚壞死最多出現在中央區的原因；后者需要有良好的皮瓣制動，由于為減少瘢痕考慮而未采取植皮樣打包方式，故術后加壓包扎顯得格外重要。

2.7 縫合及術后引流：用生理鹽水沖洗腔內剪掉的組織，往往會發現在四周還有一些肉色的筋膜半連在脂肪上，將這些含大量大汗腺的肉色筋膜剪除，再反復沖洗修剪，直到徹底。臨床上常采用橡皮引流條引流，這種方式對切口的愈合有一定的影響，且愈合后切口瘢痕相對明顯一點。本引流方法僅在手術區的最下端皮膚上順皮紋切一個0.5cm長引流孔，不需要放引流管或引流條，這樣的引流孔，完全能起到良好的引流作用，且恢復后不留痕跡。縫合切口時使用5-0尼龍線間斷或皮外連續縫合均可，縫皮膚的同時將對應的皮下脂肪一起縫合，可以適當增加粘連，且可以防止包扎時形成皮瓣皺褶。

2.8 術后包扎：先在術區涂上一層紅霉素眼膏，即可以防菌保濕，又可以防紗布與皮膚血痂粘連，再蓋上8層厚無菌紗布。取立位，上臂外展120°繃緊腋部皮膚，蓋上綿墊，以防止包扎時形成皮膚皺褶。再先后用普通繃帶和彈力用繃帶“8”字加壓包扎（圖2）。制作棉墊有講究，用醫用棉做成中央厚3.0cm，邊緣薄的橢圓形較為合理，可有效的壓緊腋窩。如果棉墊太薄，或者僅在術區墊幾疊紗布，根本達不到有效壓迫。患者往往稍一活動，腋窩的繃帶就會滑到一起，形成條索狀。繃帶的選擇筆者也有看法：①使用普通繃帶包扎如果過緊，可能影響上肢血液循環，出現上肢水腫；如果過松，稍一抬上臂就壓迫不好，且繃帶很容易從上臂滑脫；②彈力繃帶性質較光滑，在腋窩處很容易滑成一股，尤其是在棉墊較薄的情況下；③較寬的繃帶明顯比窄的繃帶易于固定，不易滑動。筆者采用寬10cm普通繃帶先“8”字包扎，再用寬13cm彈力繃帶同樣包扎的聯合方式，取得了良好效果。總之，術后包扎是一個關鍵環節，對防止并發癥產生，起重要作用。臨床中皮下血腫，皮瓣壞死，往往就是因為包扎不良引起。由于此手術損傷了真皮下的感覺神經，術后即使雙臂過度活動疼痛也不明顯。正因為缺少疼痛反射，一些患者不聽醫囑，術后豪不顧及，甚至照樣搓洗衣服，使傷口壓迫不良，出現血腫，又沒有及時發現，釀成皮膚壞死的嚴重后果。

2.9 術后換藥及拆線：換藥的作用在于保持傷口干燥，防止感染，觀察術區皮片血運情況，觀察是否有皮下血腫及皮膚皺褶。一般創傷后組織液的滲出期在48h內，此期內皮瓣同皮下的粘連不牢。如果過早換藥，可能損傷這種粘連，且換藥后還可能繼續滲液，形成血漿腫。如果換藥過遲，血腫積聚，阻礙皮瓣吸收營養，皮膚可能會缺氧壞死，對位不良的皺褶也會較難糾正。綜合考慮，筆者認為術后首次換藥在術后36～48h較佳。術后一周再次換藥，拆去加壓繃帶和棉墊，術區消毒，墊幾疊無菌紗布，用8號網狀彈力繃帶輕壓手術區至拆線（圖3）。由于本手術方法損傷了真皮下血管網，恢復較慢，過早撤除有效壓迫，很容易出現皮膚、皮下脫層，形成小血腫或血清腫。因此再繼續給以適當的壓迫制動，還是很有必要。由于類似于厚中厚皮片的游離移植，切口處皮膚的早期營養主要靠組織液間接供給，術后三天才開始生長血管，五天建立較好血供，所以拆線時間以術后14天為宜。臨床中發現術后10天大部分切口愈合并不牢固，折線后傷口會有輕微的裂開，術后瘢痕會相對明顯。由于術區中央皮膚營養始終較差，雖然真皮無壞死，但拆線時往往有表皮角質層脫落，露出新鮮有光澤的皮膚（圖4）。術后1月左右，皮下可能會出現一些纖維增生，觸覺皮膚有些硬，半年以后逐漸軟化。

綜上所述，小切口腋臭根治術在直視下操作，精確掌握層次，可以有效的去除大汗腺組織，避免損傷真皮。術后注意包扎固定、換藥觀察、拆線時間等細節，可以明顯減少并發癥的發生，是目前較為理想的手術方式。

[參考文獻]

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[6]栗穎利，陳輝.腋臭發病機制的研究進展[J].中國美容醫學，2010，18(7):1082-1084.

[7]陳輝，李承新，杜潔，等.漢族人腋臭大汗腺的分布及手術治療[J].中國美容醫學，2008，17(9):1286-1287.

[收稿日期]2010-10-14[修回日期]2011-01-11

編輯/張惠娟