CBCT在閉合式上頜竇內提升術的臨床應用研究

[摘要]目的：探討錐束CT(Cone Beam Computer Tomography，CBCT)評估上頜后牙區牙槽骨高度準確程度，評價其指導閉合式上頜竇內提升術的臨床效果。方法：對55例計劃行上頜后牙區種植患者拍攝CBCT，根據分析結果將適合行上頜竇內提升術患者納入研究人群，治療結束后評估其臨床效果。結果：CBCT上頜后牙區牙槽骨骨量不足者檢出45例，1例上頜竇根尖囊腫，2例竇底粘膜過度增生，其中4例竇底距離牙槽嵴頂骨高度小于4mm者建議使用上頜竇側壁開窗上頜竇底提升植骨手術，38 例完成閉合式上頜竇內提升并全部完成修復，成功率為100%。結論：CBCT在上頜后牙區頜骨骨量判斷及術前指導有著重要作用。

[關鍵詞]錐束CT；上頜竇底提升；種植

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）06-0921-04

Clinical application of the sinus floor elevation using osteotome technique guided by CBCT

CHANG Xiao-feng，HU Na，HE Long-long，LI Da-xu，LIU Shao-li

（Department of Oral Implant，Stomatology College，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China）

Abstract:ObjectiveTo Explore the accuracy of posterior maxillary bone height by CBCT and assess the clinical results after a modified osteotome technique to lift sinus floor without grafting materials. Methods55 cases with tooth lost in maxillary posterior were taken CBCT;the objects that would be taken sinus floor elevation using osteotome technique without grafting materials were decided by the analysis of bone height results，then to evaluate the clinical results after the restoration of the tooth.Results45 cases were detected with a lacking of maxillary posterior alveolar bone height，and 1 case was diagnosed as maxillary radicular cyst，2 cases were found as sinus mucosal hyperplasia，and 4 cases whose sinus alveolar bone height were less than 4mm recommended the using of maxillary sinus wall of windows surgery， 38 patients completed the sinus floor elevation using Osteotome Technique and finished the restorations at last. The success rate was 100% within one year.Conclusion CBCT has an important role in determining the quality of the bone in maxillary posterior and in preoperative guidance before the implant operation.

Key words:CBCT;maxillary sinus floor elevation;dental implant

種植修復已經成為牙列缺損和缺失的常規修復方法，然而上頜后牙區由于上頜竇的存在，影響了種植修復上頜后牙區對骨量需求的準確判斷。目前，隨著種植外科技術的突飛猛進，采用閉合式上頜竇內提升技術在種植領域已經廣泛運用。即當上頜竇底距離牙槽嵴頂骨高度8～10mm時，使用上頜竇底沖頂術，即牙槽嵴頂入路的竇底內提升技術，將上頜竇底輕度抬高2～4mm，不穿透竇腔粘膜，植入10～12mm長的種植體從而完成種植修復方案[1]。有些學者認為機體本身修復功能強大，當竇底牙槽骨可用高度5～7mm，仍然可以使用此方法，獲得良好的效果。由于閉合式上頜竇內提升技術手術創傷小，患者術后反應輕，費用低廉，同時臨床效果良好，受到很多醫師和患者的歡迎。然而，閉合式上頜竇內提升術由于醫師操作的盲目性，完全依靠手感，要求醫師具有較高的臨床技巧，同時要求術前對竇底牙槽骨可用高度進行準確評估。

目前，國內大多數醫院將曲面斷層片作為種植前骨量檢查的常規手段。由于傳統曲面斷層片常表現為上頜竇與顱底重疊，難于直觀辨別出上頜竇與上頜后牙區的位置關系，往往造成對竇底牙槽骨高度準確性判斷上的失誤，同時對竇底粘膜健康狀況不能很好辨別，影響了種植手術效果，增加了并發癥發生的可能性。隨著CBCT在口腔種植學的臨床應用，將大大提高種植前對上頜后牙區頜骨質量評估的準確率，并可以通過軟件模擬手術選擇合適的手術方式及理想的種植體，極大程度上降低手術的盲目性所帶來的風險。本研究通過將CBCT作為種植前影像學檢查的方法，探究CBCT在上頜后牙種植中的臨床應用效果。

1材料和方法

1.1材料：①種植體系統：3I、BEGO、OSSTEM；②種植機：Kavo種植機；④Summer's骨鑿；④CBCT：DCT PRO 韓國(VatecE-Woo)。

1.2方法

1.2.1病例來源：2009年6月～2010年12月我院種植科上頜后牙缺失患者55例，術前CBCT檢出余留牙槽嵴高度不足10mm者45例，其中包括上頜竇根尖囊腫1例，竇底粘膜過度增生2例，竇底可用牙槽骨高度小于4mm者4例，此7例患者全部使用上頜竇側壁開窗竇底提升植骨加種植體同期植入術，其余38例納入研究組，其中男22例，女16例，年齡28～74歲，進行閉合式上頜竇底提升種植體同期植入術。研究組患者均符合種植適應證，無種植禁忌。

1.2.2研究組人群術前檢查包括：制備上下頜研究模型，實驗室檢查血常規、肝腎功能檢查、尿常規、乙肝丙肝抗體檢查、HIV抗體化驗檢查、凝血化驗檢查，完成手術知情同意書，預約手術時間。

1.2.3根據CBCT檢查結果制定手術計劃，確定一級擴孔鉆預備深度及竇底提升高度，植入種植體的直徑、長度等。

1.2.4術前用藥：術前1h口服抗生素；術前復方氯已定漱口3次，每次3min。

1.2.5種植手術：種植區局部浸潤碧藍麻，環切牙齦或翻瓣手術，必要時附加松弛切口，球鉆定位，先鋒鉆擴孔，擴孔過程中可進一步判斷骨質情況。采用逐級分次骨鑿上頜竇底提升手術方法進行：根據CBCT測量數據準確判斷第一擴孔鉆（直徑2.0mm）擴入深度，標準為竇底牙槽骨可用高度減去1mm即一級擴孔鉆（直徑2.0mm）擴孔至距離上頜竇底1mm處，然后使用第1號Summers骨鑿（直徑為2.5mm）進行竇底提升，由術者使用鼓槌輕輕敲擊骨鑿，沖提過程中仔細感受竇底阻力情況，防止失去阻力以造成竇腔粘膜穿孔。第1號骨鑿的提升高度應為1～2mm，按照骨鑿標記刻度操作。然后直徑2.7mm擴孔鉆逐級擴孔到距離竇底2mm，順序使用第2號骨鑿（直徑3.0mm），提升高度至預計高度的1/2。每次沖提后采用鼓氣實驗（Valsalva maneuver）檢查上頜竇粘膜是否有穿孔，根據選擇種植體型號繼續進行骨鑿沖提，直至達到預計終末鉆及提升高度；最后逐級擴孔，并按不同種植系統要求擴孔至相應直徑種植體終末鉆，植入相應種植體，根據具體情況采用埋入或非埋入式方法操作。

1.2.6術后隨訪：手術次日了解患者有無鼻腔出血等不適，口服抗生素3天，禁忌捏鼻子擤鼻涕、用力吐痰及鼓氣等動作。

1.2.7術后3～6個月復診檢查，拍攝根尖片，觀察種植體骨結合的情況，同時采用CBCT測量上頜竇提升高度。完成種植體二期手術，即修復過程。

2結果

2.1 55例上頜后牙區缺失牙患者行口腔專用CBCT檢查，其中10例患者余留牙槽嵴高度達10mm，按照常規方式種植。45例患者上后牙區余留牙槽嵴高度不足10mm，其中1例患者檢出上頜竇囊腫，2例患者檢出竇底粘膜過度增厚，4例竇底余留牙槽嵴高度小于4mm，此7例施行上頜竇側壁開窗竇底提升加種植體同期植入手術，排出研究組。

2.2共38例患者行閉合式上頜竇內提升術植入42枚種植體，植入種植體長度最小10mm。研究組人群平均余留牙槽骨高度為7.33mm。所有患者一級擴孔鉆均按計劃深度進行，其中3例術后當日鼻腔少量出血，約2h后未經處理自行停止，考慮為竇底粘膜損傷，輕度撕裂。所有患者均未發生鼻炎及上頜竇炎等癥狀。

2.3所有患者二期骨結合良好，種植6個月后完成取模，戴牙等后續修復工作，持續觀察1年后未發現并發癥，臨床成功率100%。

2.4上頜竇底部抬高平均3.58mm，種植體突入竇腔高度平均值2.88mm，竇底提升最大高度7.5mm，最少提升高度1mm，具有明顯臨床效果，能完全恢復患者后牙咬合功能，患者滿意度較高（典型病例如圖1～3）。余留牙槽嵴高度3.8～4.5mm，提升高度5～7.5mm。

3討論

3.1關于口腔種植學影像檢查的價值論：20世紀末CBCT開始在日本、意大利，美國等發達國家廣泛應用于口腔頜面部影像學檢查區域[2]，現已被多數臨床醫師接受和認同。CBCT的掃描方式與傳統CT完全不同：普通CT是扇形束X線掃描，分辨率相對較低，對骨性細微結構顯示欠佳，在對密度差、界面較大的組織進行掃描時易產生容積效應和輻射狀偽影。而錐形束CT采用錐體束掃描，極大地提高了掃描速度、射線利用效率和重建圖像的軸向分辨率，且射線劑量少，數據采集快，對運動偽跡不敏感，適用于動態空間重建。目前，多應用于口腔頜面外科、正畸科、種植科、牙體牙髓科等眾多領域。

與傳統上采用曲面斷層技術相比，CBCT在口腔種植學的臨床應用，明顯提高了種植前對頜骨質量評估的準確率，尤其是三維方向的精確測量能夠確保種植術前對患者所用種植體的選擇，以及種植手術甚至種植修復治療方案的確定，降低了種植手術的盲目性。尤其是在下列方面具有重要的意義。

3.1.1對于頜骨骨質的評估：CBCT可以準確評估頜骨質量尤其是骨密度。目前，臨床上多使用Lekholm和Zarb[3]提出的牙槽骨質量分類方法。根據皮質骨和松質骨含量比例及松質骨的排列緊密程度可以分為4個級別：Ⅰ類骨：幾乎整個頜骨由均勻的皮質骨組成。Ⅱ類骨：在致密的骨小梁外圍有一層厚皮質骨。Ⅲ類骨：在致密的骨小梁外圍有薄層皮質骨。Ⅳ類骨：在稀疏的骨小梁外周有薄層皮質骨。臨床上普遍認為：Ⅱ類骨及Ⅲ類骨最有利于種植體初期穩定性良好的獲得及理想的骨結合形成，但是這種分類方法無準確定量標準，在臨床判斷上受主觀隨意性影響太大，因此不能作為一種科學的常規性的標準。

Norton 等[4]通過CBCT研究頜骨不同區域骨密度并進行質量分析（下頜骨前部、下頜骨后部、上頜骨前部、上頜骨后部及粗隆區域），同時與Lekholm和Zarb的研究結論進行比較后得出結論，即Ⅰ類骨CT值＞+850 HU，Ⅱ／Ⅲ類骨CT值為+500～+850 HU，Ⅳ類骨CT值為0～+500 HU；同時指出在CT值＜0的骨質區域，種植體將與骨髓脂肪有大面積的接觸，種植體初期穩定性很差，不易形成良好的骨結合。由于CBCT能夠進行頜骨密度的定量測定，尤其是對醫師感興趣的種植區域進行測量因此它在種植術前對頜骨質量評估方面具有極大優勢，能減少手術風險，提高種植成功率。

本研究通過CBCT對所有研究人群的種植區域進行了定量測定，本組患者CT值均在500～850，表明缺牙區骨質條件均為Ⅰ～Ⅲ類，進行閉合式上頜竇底提升同期種植體植入后其1年成功率在100%，充分顯示了CBCT在頜骨質量判斷上的價值。

3.1.2對于頜骨骨量的評估：目前，國內醫院仍然以曲面斷層片作為口腔種植前影像學常規檢查手段。其優點是：①可以顯示整個牙列體層，容易發現頜骨病變和重要結構異常；②費用較低，使用方便；③結合嵌入已知直徑的鋼珠拍攝可以相對準確測量頜骨高度；④放射劑量少。但其缺點也比較明顯：曲面斷層片是二維圖像的重疊而成，很難對頜骨重要解剖結構清晰辨別，無法定量骨密度，尤其是無法三維立體定位，不能三維立體測量骨質的高度、厚度，寬度從而容易造成種體選擇上的失誤，影響種植成功率。

對下牙槽神經血管、頦孔位置、鼻底位置，上頜竇底位置的正確判斷，有利于減少術中及術后的并發癥，獲得良好的臨床效果。樊林峰等[5]于2007年3月～2008年5月對75例患者上頜后牙種植區域進行同期CBCT檢查和X線片檢查研究。結果顯示，CBCT 和曲面體層牙槽骨量不足的陽性檢出率，分別為30.34%和16.85%，認為CBCT 與曲面體層片相比，可以更準確評估術前上頜后牙區的牙槽骨骨量，并可在術后檢查中更清晰地反應種植體周圍骨質。CBCT的應用，解決了曲面斷層片放大率失真，清晰度差，無頜骨橫斷面圖像的問題。同時CBCT可以進行三維重建，立體感強，可以直觀的看到頜骨骨量缺損的具體情況，并可以直觀的從任意角度對頜骨進行測量，在術前手術方案制定以及術前、術后療效的評估和制定，模擬手術過程操作，推動種植手術更趨精確和微創等方面具有重要的意義。另外，CBCT的輻射量僅為傳統CT的1/400，其低劑量的輻射強度患者更易于接受[5]。

3.2關于上頜竇底提升技術：上頜竇呈錐體狀結構，竇底為曲面形態，通常在第一磨牙區域位置最低，其內部出現骨性間隔的幾率約為27%，形狀和大小差別較大，即使同一個人，左右側上頜竇也存在差異。

上頜后牙區由于上頜竇的存在，大大限制了種植手術的常規化和簡單化。上頜竇側壁開窗竇底外提升術，由于創傷大，術后反應重，植骨費用昂貴限制了其臨床的普及和廣泛使用。閉合式上頜竇內提升術的發展，解決了很多患者對上頜竇側壁開窗外提升術的擔心和恐懼。1994年，Summers[6]通過牙槽嵴頂入進行上頜竇底提升手術將此項外科操作變得簡單易行，他設計骨鑿被稱為Summers骨鑿，隨后將骨鑿從凹頭銳邊改進為凸頭鈍邊。

Summers骨鑿技術主要是手術中不造成竇底微骨折，圓頭的骨鑿可以安全的進入種植窩，擴大并擠壓種植窩洞，并將骨移植材料輸送入上頜竇腔。隨后，很多學者開始設計和研究能使上頜竇提升方法簡便，創傷減小的手術方法。各種基于Summers骨鑿進行改良的手術方式被稱為改良式Summers骨鑿技術。包括球囊上頜竇底提升術（AMBE技術），液壓上頜竇底提升術等[7]。

盡管，有很多改良方法受到了部分醫師的推崇，然而都存在著適應證狹窄，并發癥較多等問題。目前，臨床使用最多的仍然是改良式Summers骨鑿閉合式上頜竇內提升術，通過動物學及臨床實驗表明其臨床成功率均高達95%，適應證廣泛，患者術中、術后并發癥較少，能獲得良好的功能修復，如果借助CBCT通過精確的術前骨量測定，相信該技術能夠得到更大推廣。

本研究中，38例閉合式上頜竇底提升同期種植患者，成功率100%。表明術前進行CBCT測量，獲取了真實可靠的影像學數據，據此進行的竇底內提升技術沒有偏差。即使在竇底牙槽骨高度為4～5mm時，依然可以采用上頜竇閉合式提升加同期種植體植入術，并發癥較少，成功率高，患者滿意度高。

閉合式上頜竇底內提升術，由于醫師不能直視術區，術前對上頜竇底余留牙槽嵴高度測量及竇底粘膜健康程度判斷非常重要。然而，普通曲面斷層片由于放大率失真，清晰度差，往往影響醫師準確判斷。本研究中，CBCT提示2例患者竇底粘膜增厚嚴重，確診為慢性上頜竇炎，1例患者確診為上頜竇囊腫，通過側壁開窗同期囊腫摘除加種植體植入加竇底提升術，仍然獲得了種植成功。

實踐中筆者多次發現轉診醫院醫師將曲面斷層片顯示的根尖圓形低密度影，誤診為頜骨囊性病變，建議手術切除的病例，最后經CBCT檢查確診為變異上頜竇[8]。結果告訴我們，CBCT在異位上頜竇及頜骨囊性病變檢查中也有著重要的鑒別作用。

筆者認為，隨著CBCT的廣泛應用，閉合式上頜竇內提升術將快速推廣，同時促進種植手術更趨微創化、簡單化、無痛化，經濟化。

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[收稿日期]2011-03-19[修回日期]2011-05-03

編輯/何志斌

注：“本文中所涉及到的圖表、公式、注解等請以PDF格式閱讀”