三種不同方法治療瘢痕疙瘩的療效比較

[摘要]目的：比較單純放射治療，曲安奈德注射+放射治療與手術+放射治療瘢痕疙瘩的療效。方法：回顧分析91例瘢痕疙瘩患者采用三種治療方法的療效，其中單純放射治療28例，曲安奈德注射+放射治療31例，手術+放射治療32例。結果：單純放射治療組治愈率為35.8%，有效率為67.9%；曲安奈德注射+放射治療組治愈率為64.5%，有效率為90.3%；手術+放射治療組治愈率為71.9%，有效率為93.8%。單純放射治療組的治愈率和有效率與曲安奈德注射+放射治療組以及手術+放射治療組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），曲安奈德注射+放射治療組與手術+放射治療組的治愈率和有效率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：曲安奈德注射+放射治療與手術+放射治療對瘢痕疙瘩的療效均優于單純放射治療，前兩者療效相當。

[關鍵詞]瘢痕疙瘩；皮損內注射；手術；放射治療

[中圖分類號]R616+.9[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）06-0949-03

Comparative study on the therapeutic effects of three different methods treating on keloid

LI Xin-ji1， XIA Ting-yi1， CHANG Dong-shu1， GUO Jiu-zhang2， LI Ping1

（1.Department of Radiation Oncology;2.Star Source Laser Beauty Center， The Air Force General Hospital， Beijing 100142，China）

Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy of simple radiotherapy， triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy in treatment of keloid. MethodsThe therapeutic effects of simple radiotherapy， triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy on 91 cases of keloid were retrospectively compared， including 28 patients in simple radiotherapy group， 31 cases in triamcinolone acetonide injection+radiotherapy group and 32 cases in operation +radiotherapy group. ResultsThe cure rate and effective rate in simple radiotherapy group were 35.8% and 67.9% respectively， in triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy group were 64.5% and 90.3% respectively， and in operation combined with radiotherapy group were 71.9% and 93.8% respectively. There were significant differences in the cure rate and effective rate between simple radiotherapy group and triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy group and between operation combined with radiotherapy group (P＜0.05). However， there was no significant difference in the cure rate and effective rate between triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy group and operation combined with radiotherapy group ( P＞0.05). ConclusionThe therapeutic effect of triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy on keloid are superior to that of simple radiotherapy， but the therapeutic effect of triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy on keloid is equivalence.

Key words:keloid; intralesional injection; operation; radiotherapy

瘢痕疙瘩是一種臨床上常見的纖維組織增生性疾病，由皮膚成纖維細胞增殖及凋亡平衡失調所導致，與皮膚正常愈合瘢痕有明顯不同。臨床上較多見，常常引起局部痛、癢并影響皮膚美觀，給患者帶來心理及生理上的痛苦。其發病機制尚未完全清楚，故目前缺乏統一的治療方法，盡管使用多種治療手段，但仍難以防止復發[1]。2005年1月～2008年1月，筆者對91例瘢痕疙瘩患者分別采用單純放射治療、曲安奈德注射+放射治療與手術+放射治療三種不同方法進行治療并比較療效，現將結果報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料:91例瘢痕疙瘩患者，其中男29例，女62例，男:女=1:2.1，年齡14～62 歲，平均35.1歲。將患者根據不同的治療方法分為三組：第一組：28例，其中男7例，女21例，皮損37處，其中胸背部20處，四肢部11處，腹部3處，頸部2處，耳后1 處；第二組：31例，其中男9例，女22例，皮損45處，其中胸背部16處，四肢部11處，腹部7處，頸部3處，耳后8處；第三組：32例，其中男13例，女19例，皮損43處，其中胸背部14處，四肢部11處，腹部9處，頭面部5處，手背及其他部位4處。皮損大多數為多發，少數為單發。患者多數無癥狀，少數有局部不同程度的瘙癢、疼痛等自覺癥狀。瘢痕疙瘩面積大小為0.5cm×1.0cm～4.0cm×9.0cm。

1.2 診斷標準[2]：①皮膚損害超過原有損傷范圍并向周圍正常皮膚侵犯；②具有持續性生長、發紅、瘙癢等臨床癥狀；③瘢痕病程超過9個月仍無自發消退征象；④以前經手術切除而又復發者；⑤HE染色病理檢查表現為大量不規則排列的膠原纖維結構，可見幼稚成纖維細胞分裂。

1.3 治療方法

1.3.1 第一組：28例，單純放射治療，均采用Elekta直線加速器6MeV電子線垂直照射，放射深度2cm，放療照射野范圍包括病變及其外緣0.5～1.0cm，用鉛塊遮擋以達到照射野的適形效果，治療劑量300c Gy/次，每天一次連續照射5～6 次，照射總劑量15～18Gy。

1.3.2 第二組：31例，曲安奈德注射+放射治療，曲安奈德40 mg（成人面積較大者最大劑量80mg）與2%利多卡因1∶1混合并加入1500u的透明質酸酶，皮損部位以2.5%碘酒消毒，75%乙醇脫碘2遍。若瘢痕過大應分點注射，點間距1cm左右，每點注射藥液浸潤的范圍可為0.5～1.0cm，進針時最好和瘢痕表面垂直。注射時應嚴格掌握層次，只能將藥液注入到瘢痕疙瘩實體中，嚴禁注入皮下或周圍正常組織中，當把藥液注入到瘢痕實體中時，瘢痕會明顯膨隆呈蒼白色，表面呈橘皮樣外觀，當藥液開始向周圍組織浸潤時應及時停止注射。每2周注射1次，最多注射4次。瘢痕疙瘩變軟、變平為注射治療結束的標準，在最后一次注射1周內行Elekta直線加速器6MeV電子線垂直照射，放射深度2cm，照射范圍為瘢痕邊緣外1～2cm，用鉛塊遮擋以達到照射野的適形效果，治療劑量300c Gy/次，每天一次，連續照射5～6 次，照射總劑量15～18Gy。

1.3.3 第三組：32例，手術+放射治療，常規清潔皮膚，沿瘢痕疙瘩邊緣用美藍標記手術切口，1%～2%利多卡因局部麻醉，手術時注意無菌及無創原則，設計平行于皮膚張力線或在屈曲皺褶線處作切口，在瘢痕疙瘩內側作切開，切除瘢痕疙瘩達深筋膜層， 并在深筋膜層游離切緣， 行皮下組織、皮內縫合后縫合皮膚， 使皮膚層盡量在無張力或低張力下縫合，切口涂紅霉素眼膏后加壓包扎。緊張部位和較寬的瘢痕疙瘩則采用轉移鄰近皮瓣切除法，如縫合后張力大可刺激纖維組織形成，使瘢痕疙瘩復發的可能性加大。于手術后24h 內開始行Elekta直線加速器6MeV電子線垂直照射，放射深度2cm，照射范圍為手術切口及距其外緣2cm 的區域(包含縫線的針眼)，用鉛塊遮擋以達到照射野的適形效果，治療劑量300c Gy/次，每天一次，連續照射5～6 次，照射總劑量15～18Gy，每次放射后手術傷口均立即無菌換藥以預防感染。

1.4 療效評價標準:根據瘢痕厚度、生長速度及自覺癥狀改善程度分為：治愈：疼痛、瘙癢癥狀消失，瘢痕完全軟化、變平、觸之柔軟，無硬結或索狀條痕，完成治療后隨訪至少1年后未見復發；顯效：疼痛、瘙癢癥狀消失或基本消失，皮損有60%～70%變軟、變平，治療結束后至少1年隨訪未增大；無效：疼痛、瘙癢癥狀有所減輕或無變化，或已達到治愈或顯效的標準，但在1 年內又復發。總有效率以治愈+顯效計。

1.5統計學分析:應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療結果:單純放射組治愈率35.8%，顯效率32.1%，總有效率67.9%；曲安奈德注射+放射組治愈率64.5%，顯效率25.8%，總有效率90.3%；手術+放射組治愈率71.9%，顯效率21.9%，總有效率93.8%。單純放射治療組與曲安奈德注射+放射治療組的治愈率和有效率比較差異均有統計學意義 (χ2分別為4.88和4.58， P＜0.05)；單純放射治療組與手術+放射治療組的治愈率和有效率比較差異均有統計學意義 (χ2分別為7.89和6.69，P＜0.05)；曲安奈德注射+放射組與手術+放射組的治愈率和有效率比較差異均無統計學意義 (χ2 分別為0.39和0.25，P＞0.05)。見表1。

2.2 隨訪和不良反應:治療后得到隨訪的患者91例，失訪0例，隨訪率100%。隨訪時間12～26個月，中位隨訪時間18個月。三組患者隨訪期內無局部皮膚壞死、感染及明顯毛細血管擴張和皮膚萎縮、變薄現象，也無局部腫瘤的發生。但有少數患者出現不同程度色素沉著及輕微鱗狀脫皮，其中單純放射治療組3 例（10.7%），曲安奈德注射+放射治療組2例（6.5%），手術+放射治療組2例（6.2%），各組分別比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3討論

瘢痕疙瘩好發年齡10～45歲，女性多見，病變最常見于面頸、胸背、前臂和手部，是一種皮膚瘢痕組織結節性嚴重的纖維組織增生及玻璃樣變性改變，而且不能自發性消退，與自體免疫有關，屬于一種特異性瘢痕體質[3]?；颊呖赡芫哂幸环N先天素質，在皮膚受損時，如接種、注射、手術、昆蟲咬傷、灼傷或抓傷后發生，也有少數病例無明顯皮膚受傷史。瘢痕疙瘩臨床癥狀和不適主要表現為局部瘙癢、疼痛[4]，部分病例兩者并存，如遇陰冷潮濕天氣，隨氣候的變化痛癢加重，甚至可有劇烈疼痛或劇痛。該病發病機制不詳，傳統認為是成纖維細胞及某種膠原異常增生的結果，之后有研究認為傷后血小板和各種炎性細胞釋放的細胞因子，如β-轉化生長因子1(TGF-β1)等在瘢痕疙瘩的發生、發展以及轉歸中起關鍵作用[5]。至今，還沒有哪一種理論可以完全闡釋其發病機制，所以還不能制定出統一的治療標準。

1906 年，DeBeurman 首先報道采用放療治療瘢痕疙瘩，其作用機理主要是電離輻射能直接抑制或破壞成纖維細胞，以及使瘢痕疙瘩成纖維細胞和瘢痕中血管內皮細胞加速凋亡，從而使細胞外基質合成減少，抑制血管再生，改變膠原結構和構造。電子線放射治療有如下優點: 從皮膚表面到一定的深度，劑量高且分布較均勻，達到一定的深度之后，劑量迅速下降，因而放射時淺表劑量高，2cm深度以下正常組織受照射劑量少，既能達到最佳療效，又能最大程度保護正常組織。有報道[6]稱單獨應用射線治療瘢痕的有效率為10%～94%，但復發率達50%～100%，而且單獨使用放射治療需要更大的劑量，有證據表明瘢痕疙瘩的放射治療當等效生物劑量超過30 Gy時，不良反應發生率達43%[7]。本研究中單純放射治療組患者有效率為67.9%，不良反應發生率為10.7%，考慮可能為我們所應用的照射總劑量與其他文獻有所不同，在降低不良反應的同時也影響了治療的有效率。

曲安奈德是合成的糖皮質激素，瘢痕疙瘩皮損內注射糖皮質激素是通過抑制血小板源性生長因子基因表達從而抑制成纖維細胞增殖；通過抑制前膠原基因表達從而抑制蛋白合成；通過減少膠原酶抑制因子使膠原酶活性增加從而加速膠原的降解；通過引起c-myc基因的高表達，同時p53基因高表達而引起成纖維細胞凋亡[8]，最終表現為瘢痕疙瘩變軟、變平。Mustoe 等[9]的研究表明，曲安奈德內注射可以使72%的患者改善癥狀，64%的瘢痕疙瘩完全變平，但局部激素注射副作用較大，且瘢痕疙瘩質地堅韌，藥物難以滲透入內，復發率達70%左右。本研究中曲安奈德注射+放射治療組患者有效率為90.3%，不良反應發生率為6.5%，提示曲安奈德注射后再進行放射治療，其有效率高于之前文獻單獨進行曲安奈德內注射，所以我們主張采用聯合治療瘢痕疙瘩。1844年，Druit[10]最早用手術來切除瘢痕疙瘩，當前，手術仍然是瘢痕疙瘩的主要治療手段之一，但是，單純手術治療的復發率高達45%～100%。1942 年，Levitt 和Gillies 首次報道手術切除后進行X 線放射治療。Malaker等[11]對手術切除后放療的64例瘢痕疙瘩患者進行了25年的隨訪，有效率達97%。瘢痕疙瘩術后開始放療的最佳時機，文獻報道不一致。國內多數學者認為放射治療應在膠原纖維細胞增生之初進行， 所以主張在手術切除后24h內即開始進行放射治療，不僅能有效抑制成纖維細胞的增殖及切口處毛細血管芽的增生，使膠原纖維代謝達到相對平衡，同時還有止血和抗感染的作用。本研究中手術+放射治療組患者有效率為93.8%，與之前文獻報道結果相近。

綜合上述三種不同治療方法，單純放射治療組的治愈率和有效率與曲安奈德注射+放射治療組以及手術+放射治療組比較差異均有統計學意義，其治愈率和有效率均低于后兩組，而后兩組采用綜合治療的治愈率和有效率之間并無統計學差異，手術+放射治療組比曲安奈德注射+放射治療組略高。該結果提示，瘢痕疙瘩還應以綜合治療為主，一般不建議對患者進行單一放射治療，手術加放射治療的綜合治療是治療瘢痕疙瘩的一種有效方法，而對于不愿行手術治療或手術難度大的患者曲安奈德聯合放射治療瘢痕疙瘩也是安全、有效的，可以作為不愿手術及手術困難的患者首選治療方法之一。

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[收稿日期]2011-02-20 [修回日期]2011-04-03

編輯/李陽利