交腿皮瓣圍手術期的護理

交腿皮瓣是在無法采用局部轉位皮瓣或游離皮瓣修復情況下，用某塊肌肉或肌肉的一部分連同其深層的皮下組織一起切取，成為復合組織瓣移植，用于治療小腿及足部皮膚軟組織缺損的一種方法，其操作簡單，成活率高，已被廣泛應用于臨床[1]。我院應用此法收治2例患者，效果良好，現將護理體會報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：患者2例，男、女性各1例，年齡30～45歲。斷肢再植術后效果不佳1例，足踝部皮膚缺損1例，均為軟組織缺損，挫傷嚴重，傷及深部組織及血管，其中小腿嚴重損傷無法I期修復。軟組織缺損面積4cm×6cm～5cm×10cm。

1.2 治療方法：硬膜外麻醉，徹底清創，根據缺損創面大小取健側小腿內側，以內踝上約4㎝處作為皮瓣蒂部，皮瓣面積8㎝×11㎝～12㎝×20㎝，皮瓣不包含小腿主要動脈。皮瓣切去后，使兩腿交叉相交于合適的位置，限制兩小腿的活動并使皮瓣的蒂部無張力。3周后皮瓣與受區組織建立可靠的血供關系，此時可切取皮瓣的蒂部，完成皮瓣的整個轉移過程。術后2～3周，可行皮瓣血供阻斷試驗，逐漸延長阻斷時間，術后3～4周拆除外固定，行皮瓣斷蒂[1]。

1.3結果：兩例皮瓣均成活，患者對外觀較滿意。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：主動關心患者起居，了解其情緒變化，必要時進行心理疏導。介紹相關的醫療技術水平及成功病例，以消除患者恐懼，減輕精神壓力。取得患者的信任，使其樹立信心，為手術成功創造最佳的心理條件。

2.1.2被動體位的訓練：術前7天用約束帶將患者兩腿模擬交腿皮瓣，術后被動體位捆綁，練習床上進餐，洗漱，變換體位，入睡，使用坐便器等，防止因術后體位改變而引起不適，確保皮瓣成活[1]。

2.1.3供區與受區皮膚準備：術前了解健側小腿皮膚有無破損、感染，肢體血運循環是否正常，常規用多普勒探測小腿動脈有無損傷?；贾珓撁嬷車牟唤】到M織或潰瘍應徹底清創，每日換藥，保持創面肉芽新鮮，防止肉芽水腫，必要時可做創面膿液培養加藥敏試驗，選擇合理有效的抗生素全身使用，保持皮膚清潔完整，禁止穿刺輸液等損傷皮膚的操作，術前3日剃盡供區、受區及周圍10㎝左右范圍的毛發，肥皂水清洗，手術日早晨用75%酒精消毒，無菌紗布包扎。按常規做好術前檢查及藥物過敏試驗，備血、禁食水等術前準備。

2.1.4病室準備：術后患者安置的病房室溫保持在25℃左右，更換清潔的床單被套，徹底打掃房間，用1：1 000含氯消毒劑擦拭地面，進行空氣消毒，準備烤燈。

2.2術后護理

2.2.1病室的準備：病房內環境要清潔、安靜、舒適，光線充足，以利于觀察血運循環，室溫保持在25℃～28℃，以避免因外界溫度變化而使血管收縮，影響皮瓣血運，房間每天濕式清掃 1次，每天通風換氣2次，每次30min。嚴禁其他人在病房中吸煙，因煙中所含尼古丁會降低血液中的含氧量，導致皮瓣壞死。房間每天進行空氣消毒，以減少感染幾率[3]。

2.2.2體位護理：交腿皮瓣修復小腿軟組織缺損術后需臥床3～4周，雙下肢肌肉易疲勞不適，臥床時間長，正確的翻身方法和舒適的體位安置，可以增加患者的舒適感，術后予抬高患肢，有利于靜脈回流，防止和減少肢體腫脹，在術后第2天開始協助予健側臥位和平臥交替。

2.3皮瓣血運的觀察

2.3.1皮色：術后移植皮瓣復溫后，色澤較健側處稍紅，如色澤青紫，常表示靜脈回流受阻，蒼白則表示動脈供血不足。觀察色澤變化時應避免在強光下進行，以防出現偏差導致誤診。

2.3.2 皮溫：術后3天內每小時測量皮膚溫度，并與健側作對照，測量皮溫的部位要固定，可用烤燈持續照射有血管吻合處，距離最好在60㎝處，由于皮瓣創面較大，皮溫改變較不明顯，故對皮瓣手術后循環觀察的方法中價值最小。

2.3.3毛細血管反應：一般用無菌針頭的針尖部位或棉簽輕輕壓迫移植皮膚成蒼白，壓迫物移去后皮色應在1～2s內轉為紅潤。如超過3s，或反應不明顯都應考慮有血運循環障礙的存在。

2.3.4 皮瓣張力、腫脹程度：觀察皮紋，一般均有輕微腫脹，過高時皮紋已不存在不易觀察，正常時皮紋清晰可見，如出現塌陷干癟反應動脈血液供應不足，應及時報告醫師予以處理，皮瓣發生水皰時可抬高體位，促進靜脈回流，用棉簽自移植皮瓣的遠端向近心端滾動，對微循環瘀血有效，也可考慮傷口縫合是否過緊、敷料包扎壓力是否過大、敷料滲血干涸是否壓迫皮瓣而影響血運，必要時可拆除部分縫線[2]。

2.4血管危象的判斷及處理：血管危象一般發生在術后72h內，尤以術后24h多見，出現血管危象可在短時間內密切觀察，積極處理，否則延誤時機，造成失敗。血管發生痙攣時，皮瓣顏色蒼白，張力降低，及時判斷，是否由于冷、體位不當、情緒變化、蒂部牽拉過緊、疼痛劇烈或吸煙引起，如果是這些原因，保溫復溫很重要，及時更換體位，給予解痙藥物罌粟堿30～60㎎肌注，口服止痛藥，或拆除部分縫線。血管發生栓塞時，皮瓣顏色加深，波及整個皮瓣，同時出現水皰或創緣出血增多，應保暖，用抗凝藥物肝素鈉、低分子右旋糖酐靜滴，必要時拆除部分縫線，靜脈發生栓塞時，手術探查情況較少，多以減張為主。

3并發癥的護理

3.1皮膚護理：患者強迫體位，術后臥床時間長達6～12周，皮膚有潛在完整性受損的危險，應每2小時抬高臀部按摩骨突出皮膚，床上放糜子墊或用充氣的氣墊圈，防止皮膚受壓。

3.2預防肺部感染的發生：定時給予叩背、鼓勵患者咳嗽排痰，必要時給予霧化吸入，每日2次，防止因臥床而引起肺部感染。

3.3由于患者長期臥床，鼓勵患者多喝水，防止泌尿系統感染，多吃水果蔬菜、粗纖維飲食，避免便秘的發生。

4飲食護理

加強營養，增強機體抵抗力，促進創面愈合，術后給予患者進食清淡、富含營養并易消化的飲食和新鮮蔬菜、水果。后期給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。避免進食辛辣刺激食物，以免影響皮瓣的成活。

5出院指導

講解康復期功能鍛煉的重要性及意義，使患者出院后能自覺長期功能鍛煉，恢復肌力及關節活動，不搬運重物，避免長時間站立或行走，進行關節功能鍛煉，由簡單到復雜，循序漸進，定期復查。

6討論

由于患者傷情嚴重，擔心預后，心理壓力過大，不良的心理對傷口的愈合有很大的影響，通過術前對患者進行心理護理，訓練被動體位，術后密切觀察皮瓣的血運循環狀況，使皮瓣成活的幾率有很大的提高。所以，只有透過全面的圍手術期的護理，才能保證患者手術的順利進行，提高成活率，使手術成功。

[參考文獻]

[1]鄧育梅，付群芳.交腿皮瓣圍手術期護理[J].中外健康文摘，2009，6（28）：12.

[2]金 芳.骨科臨床實用護理[M].北京：科學技術文獻出版社， 2005：281-282.

[3]劉 麗，趙永娟.交腿皮瓣修復小腿及足部軟組織缺損的圍手術期的護理[J].蚌埠醫學院學報，2006，31（2）:192-193.

[收稿日期]2011-03-19[修回日期]2011-05-06

編輯/賀艷梅