擴張器在治療四肢關節部位瘢痕中的應用

[摘要]目的：探討應用皮膚軟組織擴張術治療四肢關節部位瘢痕的方法及臨床效果。方法：根據四肢關節部位瘢痕的攣縮情況、位置、及面積大小，I期選用攣縮瘢痕松解改形、長方形或腎形擴張器縱向交錯置入、40℃熱鹽水注射擴張與功能鍛煉交替進行的方法提高正常皮膚的有效擴張。擴張達標后擴張皮瓣II期采用松解纖維囊、推進滑行、易位成形或菱形瓣轉移的方法促進擴張皮瓣的合理利用。矯正畸形后根據擴張皮瓣大小適度切除瘢痕，擴張皮瓣修復方法以推進滑行、易位成形為主，以減少并發癥的發生。結果：自2006年3月～2010年8月采用上述多方法聯合臨床應用25例。發生擴張器外露1例，II期術后1例小部分瘢痕殘留，1例擴張皮瓣長度不夠設計菱形瓣轉移張力過大，皮瓣遠端血運障礙導致愈合不良，其余病例瘢痕切除完全，畸形矯正徹底，功能正常，外形美觀。結論：在關節周圍有充足可擴張正常皮膚的情況下，通過多方法聯合應用可提高正常皮膚的有效擴張和擴張皮瓣的合理利用，有助于關節功能的恢復和外形的美觀，減少并發癥的發生。

[關鍵詞]關節；瘢痕；擴張器；皮膚擴張術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）06-0906-03

Application of expandor in the treatment of scar in limbs arthrosis

WANG Hong-yuan，WANG Ming-gang，ZHAO Li-ping，SHUI Qing-fu，WANG Kai，GAO Xin-yu

(Department of Plastic Surgery，Anhui Province Hospital，Hefei 230001，Anhui，China)

Abstract： ObjectiveTo discuss the method and effect of treating scar in limbs arthrosis using expandor.MethodsIn the first stage， webbed scar solution，rectangle or kidney shape expandor insertion，40℃ warm saline injection and functional exercise were practiced alternately to expand skin sufficiently according to the location，type and area of scar in limbs arthrosis，during the second stage，the expanded flap was transferred through rotation，advancement or designed as Z or rhombus shape to repair the defects after scar resection，it was a good way to reduce the complication.ResultsFrom March 2006 to August 2010，25 cases were performed by two stages operation mentioned above，one expandor exposed，dyshemia was occurred in the distal end of one flap due to hypertension and one case remained a little scar， the rest flaps were survived well and recovered to a natural appearance.ConclusionsThe expanded skin flap is an idea choice for the function and appearance recovery of arthrosis on the premise of effectively expand and utilize.

Key words:arthrosis;scar;expander;skin expansion

四肢關節部位各種創傷后遺留的瘢痕不僅影響美觀，也會造成不同程度的功能障礙和畸形。隨著人們生活質量的提高，對四肢關節部位瘢痕的治療要求也越來越高。傳統的植皮術常有色素沉著和遠期皮片收縮，既影響美觀又妨礙功能；皮瓣移植常有手術風險大、皮瓣臃腫和色差等缺陷。“皮膚擴張器的應用是整形外科歷史上最有創造性的成就”，無疑是一種較理想的治療方法[1]，但四肢關節部位皮膚擴張并發癥較多[2]，注水時疼痛使關節保護性屈曲導致有效擴張皮膚減少，修復后跨關節直線瘢痕收縮影響關節功能，擴張皮瓣轉移血供較差等問題。如何把四肢關節部位瘢痕周圍的正常皮膚有效擴張，擴張皮瓣得到合理利用，減少并發癥的發生，使治療后關節功能、形態滿意將是筆者整形美容外科必須探討的問題。我科自2006年3月～2010年8月采用上述多方法聯合臨床應用25例，獲得了較滿意的臨床效果。

1臨床資料

本組25例，男11例，女14例。年齡8～36歲，平均年齡16.9 歲。共置入擴展器67只，最大容量400ml，最小容量50ml，注水壺均內置。瘢痕成因：火焰燒傷3例，沸水燙傷17例，化學燒傷1 例，手術及創傷4例。關節部位：肩關節4例，肘關節13例，髖關節2例，膝關節8例，伴有關節功能受限者6例，其中2例肘關節創傷性關節強直導致伸150度受限。擴張器類型：長方形54只，腎形13只。

2手術方法 （分二期進行）

2.1I期（擴張器置入和注水擴張期）：術前根據四肢關節部位瘢痕的攣縮情況、位置及面積大小選擇在關節近、遠端瘢痕相鄰的正常皮膚下置入擴張器，其容量依據擬修復缺損的范圍測算，按牛星燾報道的公式計算一般每修復1cm2需注水4～5ml。在瘢痕緣內0.5cm標記切口線及正常皮膚下埋置腔范圍，埋置腔比擴張器放大0.5～1cm，切口線呈縱向平行于四肢血管、神經走向，擴張器交錯置入。采用0.5%利多卡因加0.1%腎上腺素局部腫脹麻醉或全麻，若有瘢痕攣縮應作簡單松解改形如橫切縱縫或“V-Y”推進等，使關節盡可能伸直，在深筋膜淺層分離埋置腔，充分止血，擴張器檢漏后置入并展平，注水壺內置，埋置腔內留置負壓引流管，“1”號絲線牢固縫合皮下組織設置“隔離帶”，“5-0”絲線縫合切口，試注水1次約為其容量的15%～20%。術后2周開始注射40℃熱鹽水以減輕疼痛，每周注水1次，每次為其容量的10%～15%，注水擴張與功能鍛煉交替進行，以免注水后關節屈曲影響擴張效果，可超量注射20%。注水完成后繼續功能鍛煉20～30天再進行II期手術。

2.2 II期（瘢痕切除加擴張皮瓣修復期）：術前標記需切除瘢痕范圍，麻醉滿意后切開標記線，徹底松解攣縮瘢痕使關節活動無牽拉。取出擴張器，纖維囊壁充分松解，松解后的擴張皮瓣向缺損區推進滑行，根據擴張皮瓣的大小適度切除瘢痕。據筆者的經驗：四肢擴張皮瓣橫向推進較易，縱向推進困難，多表現為皮瓣長度不夠，可通過松解埋置腔纖維囊壁，關節近、遠端擴張器部分重疊擴張，擴張皮瓣易位成形或設計菱形瓣轉移加以合理利用。觀察皮瓣血運良好后皮瓣下留置負壓引流管，72h后拔出，術后10～14天拆線，拆線后繼續序列抗瘢痕治療3個月。

3結果

本組25例，共67只擴張器，擴張器置入和注水順利，僅1例擴張器早期外露，更換擴張器重新置入擴張效果良好。II期術后1例擴張皮瓣面積不足，修復術后小部分瘢痕殘留，1例擴張皮瓣長度不夠設計菱形瓣轉移張力過大，皮瓣遠端血運障礙導致愈合不良，其余病例瘢痕切除完全。經隨訪1～32個月，畸形矯正徹底，功能正常，外觀良好。

4典型病例

4.1 病例1：某男，29歲，因左上肢皮膚撕脫挫裂傷后遺留瘢痕20余年伴伸直功能輕度受限入院。術前檢查：左肘關節周圍及前臂散在片狀瘢痕3～5cm×23cm，左肘關節伸直150°受限。在排除手術禁忌后，臂叢麻醉下于左肘關節近、遠端及前臂正常皮膚下分別交錯置入容量150ml長方形、50ml腎形和150ml長方形擴張器3枚，術后2周開始注射40℃熱鹽水，每周注水1次，每次為其容量的10%～15%，注水2天后功能鍛煉，交替進行。10周后注水完成，測量擴張皮瓣已夠量，肘關節亦可完全伸直，繼續功能鍛煉4周。Ⅱ期手術切除瘢痕，取出擴張器，松解纖維囊壁。擴張皮瓣向對側滑行推進修復缺損，對合后切口呈“S”形，皮瓣下置硅膠引流管2根接負壓吸引，皮下減張確切后“5-0”絲線縫合皮膚。術后皮瓣血運良好，外觀平整。術后12天拆線，拆線后序列抗瘢痕治療3月（圖1）。

4.2 病例2：某女，16歲，因左上肢燒傷后遺留瘢痕15年入院。術前檢查：左肘關節屈側不規則片狀瘢痕5cm×8cm，關節伸直不受限但牽拉明顯。在排除手術禁忌后，采用0.5%利多卡因加0.1%腎上腺素40ml局部腫脹麻醉下于左肘關節近、遠端正常皮膚下分別交錯斜行置入容量150ml長方形和80ml長方形擴張器2枚，術后2周開始注射40℃熱鹽水，每周注水1次，每次為其容量的10%～15%，注水2天后功能鍛煉，交替進行。8周后注水完成，測量擴張皮瓣已足夠，肘關節亦可完全伸直，繼續功能鍛煉3周。Ⅱ期手術切除瘢痕，取出擴張器，松解纖維囊壁，關節近、遠端擴張皮瓣向缺損區滑行推進，修復后切口呈“T”形，皮瓣下置硅膠引流管1根接負壓吸引，皮下減張縫合后“6-0”尼龍線縫合皮膚。術后皮瓣血運良好，外觀平整。術后10天拆線，拆線后序列抗瘢痕治療3月（圖2）。

5討論

5.1適應證的評估及攣縮瘢痕的早期處理：術前根據關節部位瘢痕的位置、攣縮情況及面積大小正確評估瘢痕切除、畸形完全矯正后缺損的性狀及位置；根據缺損的情況及周圍正常皮膚的面積大小、位置及質地正確評估應用擴張器的適應證，若擴張皮瓣修復面積不足以矯正畸形不宜選用皮膚擴張術，應以恢復功能為主，改用其他修復方法，如植皮或皮瓣移植。為增加擴張器的快速有效擴張，增強關節功能鍛煉的效果，對攣縮瘢痕可I期作簡單處理，如蹼狀瘢痕橫切縱縫或“V-Y”推進改形等，使關節盡量伸直，但不主張作瘢痕瓣成形術，以免瘢痕瓣成形術后擴大了瘢痕面積反而減弱了擴張器對正常皮膚的有效擴張。

5.2正確選擇合適的擴張器和置入位置：擴張器置入前應預測擴張后皮瓣的推進或轉移的方向和角度，并根據缺損大小、位置和形狀及周圍正常皮膚的大小、位置及質地來選擇確定擴張器的容量、形狀和置入部位。根據筆者的經驗：四肢擴張皮瓣橫向推進較易，縱向推進困難，因此筆者選擇長方形或腎形擴張器，其長軸與四肢長軸一致，利于縱向擴張和橫向推進，增加修復面積，盡可能減少或避免擴張皮瓣轉移，減少因皮瓣轉移而導致并發癥的發生。為避免同時置入多只擴張器并發癥的發生機會增加[3]以及修復后跨關節直線瘢痕后期攣縮，關節近、遠端擴張器交錯埋置；若關節部位瘢痕較寬或關節不能完全伸直，近、遠端擴張器可部分重疊埋置，但不能橫跨關節以免影響關節功能[4]，通過對重疊的擴張皮瓣易位成形來增加縱向修復長度。擴張器容量的選擇可按牛星燾報道的公式A=0.152V-0.15L測算，A為缺損面積（cm2），V為注水量（ml）。考慮擴張皮瓣的回縮，應適當增加所需面積的10%～20%，一般按每修復1cm2需注水4～5ml計算[5]。

5.3 注水擴張和功能鍛煉相關問題：常規擴張方法每周注水2～3次，每次注水量為其容量的10%～15%。筆者采用延長注水間隔時間，每周注水1次，注水量為其容量的10%～15%[6]。注水后常因疼痛不適致關節保護性屈曲影響有效擴張，為此筆者采用李向云報道的方法[7]：應用40℃熱鹽水注射，注水后疼痛明顯減輕，一般1～2天完全消失。疼痛消失后患肢關節積極伸曲功能鍛煉，既能盡早恢復關節功能又能避免注水后疼痛使關節保護性屈曲影響擴張效果，注水擴張和功能鍛煉交替進行便能達到較佳治療效果。擴張完成后繼續伸曲功能鍛煉20～30天以便保持對皮膚的恒壓持續擴張，穩定擴張效果減少回縮[8-9]。

5.4 擴張皮瓣修復應注意的問題：擴張皮瓣修復關節部位瘢痕切除后的組織缺損一般有推進滑行、交叉易位及菱形瓣轉移幾種方法。四肢擴張皮瓣首選推進滑行或易位成形，皮瓣轉移應慎用。根據四肢皮瓣筋膜血管的解剖學研究，皮瓣轉移極易損傷筋膜內的營養血管鏈，轉移后張力稍大易致血運不良或遠端壞死[10]。筆者在關節近、遠端交錯縱向置入擴張器，擴張皮瓣橫向推進滑行方向正好相反，所以修復后跨關節縫合切口呈“S”或“T”形，避免了直線瘢痕形成。若關節部位瘢痕較寬，通過設計置入的擴張器部分重疊，重疊的擴張皮瓣在通過交叉易位進行錯位改形，既可增加修復的長度又可跨關節形成“N”形切口瘢痕，同樣避免了直線瘢痕的形成。若皮瓣長度不足但寬度充裕，可通過松解埋置腔纖維囊和設計菱形瓣轉移修復。切除瘢痕應以擴張皮瓣大小而定，擴張皮瓣不足，瘢痕切除可有所殘留或通過重復擴張加以修復，不宜一味追求切盡而致皮瓣血運不良或關節功能受限。

通過回顧分析隨訪病例手術后效果，應強調重視整體設計思想，注重操作細節[11]，筆者的體會：術前根據患者四肢關節部位瘢痕情況及瘢痕周圍正常皮膚的實際情況，正確評估應用擴張器的適應證。在關節周圍有充足可擴張正常皮膚的情況下，通過對攣縮瘢痕作簡單處理，正確選擇合適的擴張器和置入位置，注水擴張和功能鍛煉交替進行以及對擴張皮瓣采用松解纖維囊、推進滑行、易位成形或菱形瓣轉移多方法聯合應用可提高正常皮膚的有效擴張和擴張皮瓣的合理利用，減少并發癥的發生，有助于遠期四肢關節功能正常和外形的美觀。

[參考文獻]

[1]張滌生.張院士趣談整形與美容[M].北京:人民軍醫出版社，2004:37-41.

[2]王松山，龍道疇，陜聲國，等.皮膚軟組織擴張術的并發癥及其防治[J].中國修復重建外科雜志，1998，12（1）：113-115.

[3]Hata Y.Do not forget the fundamental meits of repair using a tissue expander[J].Plast Rconstr Surg，2002，109(3):819-824.

[4]陳敏亮，柴家科，宋慧鋒，等.擴張器在燒傷后期修復中的應用[J].中華醫學美學美容雜志，2005，11（1）：17-19.

[5]展望.皮膚擴張術在整形外科的應用[J].中華醫學美學美容雜志，2010，16(5):356-357.

[6]魯開化，郭樹忠，艾玉峰.皮膚擴張術20年臨床應用的回顧[J].中國實用美容整形外科雜志，2005，16（4）：209-210.

[7]李向云.40℃生理鹽水在快速皮膚擴張術中的應用[J].中華整形外科雜志，2004，20(2):100.

[8]Logan SE，Hayden JJ.A control unit for maximal rate continuous tissue expansion (CTE) [J].Biomed Sci Instrum，1989，25(1):27-33.

[9]曾衍鈞，楊堅，徐傳青，等.不同擴張方案下離體皮膚的生物力學特征比較[J].中國生物醫學工程學報，2003，22（6）：559-564.

[10]廖進名.四肢皮神經營養血管筋膜皮瓣的應用解剖[J].中華國際醫學雜志，2002，2(4）:353-356.

[11]魯開化，郭樹忠，韓巖，等.皮膚軟組織擴張術臨床應用經驗總結[J].中國美容醫學，2007，16(11):1476-1480.

[收稿日期]2011-03-16 [修回日期]2011-05-19

編輯/張惠娟