乳頭再造手術方法研究進展

由于人們審美要求的提高，越來越多的乳腺癌術后患者接受乳房再造術，而乳頭、乳暈再造是乳房再造的最后步驟，常起到畫龍點睛的作用。長期以來缺失乳頭、乳暈的再造一直是整形外科領域一個較難完美解決的難題。雖然乳頭再造的術式很多，但大多都是在少數病例基礎上得到的改良術式，沒有足夠的循證醫學數據證明每種術式的長期效果[1]。本文收集近年來相關文獻資料，對目前乳頭再造的手術方法綜述如下。

1 乳頭再造手術時機的選擇

近年來報道的乳頭再造手術時機各不相同，目前主要有兩種意見。國內外多數學者認為乳房再造術后至少3個月行乳頭、乳暈再造為宜[2-7]。2009年，張波等[8]提出，如為單純皮瓣或肌皮瓣移植的乳房再造，一般在乳房再造術后6～12個月進行。2007年，李峰等[9]指出，若需放射治療，宜在放射治療后 6～8周或更長時間進行。主要理由有：①此時轉移的皮瓣血供已經完好，再造乳房形態基本穩定，可增加再造乳頭、乳暈的成活率；②轉移皮瓣需要經過組織吸收、腫脹消退、傷口愈合等過程；③患者處于麻醉狀態，再造乳頭和乳暈的大小、位置不容易與健側對稱。少部分學者認為應該在乳房再造時同期行乳頭、乳暈再造[9-10]，他們認為二期乳頭、乳暈再造手術會增加患者的恐懼心理和經濟負擔，同時也增加了住院時間，這樣有一部分患者可能拒絕再次手術，使得再造乳房不夠完美。如果術前設計準確，術中認真、仔細操作，同期乳房及乳頭、 乳暈再造會獲得理想效果。

總之，乳頭再造的時機應根據術式及患者全身情況而定，應該更加有利于滿足患者的心理及形成良好的乳頭形態(大小、突度、顏色、位置、對稱性等)。

2乳頭重建的手術方法

2.1復合組織游離移植：游離組織多取自對側乳頭，小陰唇或耳垂軟組織等。

2.1.1對側乳頭移植：當對側乳頭有7mm以上的高度時，可取其頂部3～4mm供游離移植，在與對側相對稱的位置，制造乳頭再造受區創面，密切縫合，并打包加壓縫合[11]。健側的部分乳頭復合組織移植需要破損一側健康乳頭，如兩側乳頭均有缺失則無策[12]。

2.1.2 小陰唇組織瓣游離移植：在對側乳頭縮小不能提供組織移植時，可考慮選用。但小陰唇復合組織移植手術供區部位多給患者生活帶來不便，并且再造的乳頭外形常不理想[12]。

2.1.3 耳垂復合組織瓣游離移植：對側乳頭色淺或呈粉紅色的患者，可選用耳垂組織移植[11]。但以耳垂軟組織作為供材的乳頭再造術，有引起耳垂變形的可能，并且耳垂的復合組織移植，也存在成活不理想的風險[12]。

2.2 局部皮瓣法：局部皮瓣移植乳頭再造是一種成功率高且簡單易行的手術。但在再造乳房適合處對再造乳頭準確定位、進行精確的皮瓣設計、加強乳頭皮瓣內支撐結構以及最后的皮瓣縫合技術都是很難做到完美解決的。近年來不斷出現各種各樣的改良術式。

2.2.1 乳頭定位：如為單側再造，應位于與健側乳頭對稱的位置，顧建英[6]、張波等[8]明確提出單側乳頭再造的乳頭定位方法，術前患者取站立位或坐位，雙上肢自然下垂，雙肩部位于同一水平，首先標畫出胸部正中線和健側鎖骨中線與乳頭中心點連線，按對稱原則，確定患側乳頭的中心位置。如為雙側再造，應根據再造乳房的大小和解剖位置等因素而定，具體定位方法尚未統一。Farhadi等[13]指出理想的乳頭、乳暈重建的評價標準是其對稱性(包括顏色、大小、質地、突度的對稱)，乳頭位置的定位是保證其對稱性的第一步。

2.2.2 局部皮瓣設計，皮瓣的設計主要是圍繞三個問題來解決：⑴ 足夠的皮膚組織量：為了保證有足夠的皮瓣，楊恰佳等[12]提出采用軟組織擴張法，以獲取充足的皮膚組織量，同時指出此法需二期手術并花費較長的注射生理鹽水擴張時間，且此類病例篩選較嚴格，適應范圍相對狹窄，故臨床應用病例范圍還有待進一步探討。⑵ 盡量合理利用有限的組織，使供區缺損量減少，閉合張力降低，切口瘢痕減小，使乳頭的形態更好。近年來出現了以下術式：①改良的魚尾狀皮瓣法[9]： 較原魚尾狀設計，本法設計大小不等的皮瓣，無需修剪，能更合理利用有限的組織，因此供區缺損量減少，閉合張力減小，局部不易變形，切口瘢痕更小，乳頭形態更好。本術式在掀起皮瓣時，應注意皮瓣的血供，并合理估計組織的量以期塑造大小合適的乳頭；②改良“箭頭”皮瓣法[14]：此法采用“箭頭”形狀的皮瓣，使再造乳頭上無直線瘢痕，瘢痕收縮的牽拉力被分散在多個方向，而且其蒂部寬厚，可以充分保證皮瓣血運。但“箭頭”皮瓣的形狀較復雜，很難使兩側完全對稱，需做精確設計及修改；③改良的S形皮瓣法[8]：本方法在S形皮瓣法的基礎上，將乳頭頂端皮瓣的切口設計由圓弧形改為“S”形，在乳頭基底處增加兩個小三角瓣，各瓣對應分層縫合形成乳頭狀隆起。該法避免了再造乳頭頂端因瘢痕直線攣縮而導致的凹陷和回縮，使再造乳頭外形更加圓潤和逼真。同樣乳頭基底部因增加了兩個小三角瓣的插入，不僅充分利用了原已不多的皮膚組織，減少乳頭基底直線切口瘢痕的攣縮，并在縮緊乳頭基底的同時不增加局部的張力，改善了再造乳頭的血運，更利于傷口愈合；④鳶尾花形（Fleur-de-lis）皮瓣法[15]：該方法縫合后的瘢痕在原有乳房切除術瘢痕上呈線狀，使乳頭形態更加自然。而且在皮瓣的頂部加上了真皮成分，使其避免了乳頭突度過高而再次重建，也能以健側為標準精確估計重建乳頭的突度。⑶保證皮瓣的血供，避免缺血壞死。近年來為保證皮瓣血供，大多數學者逐漸傾向于采用局部雙蒂皮瓣法:①雙蒂真皮瓣（Bipedicled Dermal Flap）法：2009年，Gursel Turgut等[16]報道的本方法采用定向垂直的雙蒂真皮皮瓣，19例乳頭重建隨訪15個月沒有出現任何壞死和明顯回縮，且作者認為充足的血供是乳頭形狀長期維持的首要原因；②對偶雙M形皮瓣法：此法為雙蒂皮瓣，2010年由吳同嶺等[7]提出，可有效保證皮瓣血運，本組7例再造乳頭完全成活，無1例壞死。再造乳頭外形逼真，遠期乳頭凸度維持良好，回縮率約20%～30%。

2.2.3 乳頭皮瓣內支撐結構：幾乎所有再造乳頭經過一段時間后都不同程度地變矮，有些甚至變平，再造乳頭的回縮率為50%或更高[17]，分析其原因主要有[14]：①正常的乳頭基底有解剖學組織支架支持和維持乳頭的凸度，而再造的乳頭基底多為真皮脂肪組織，缺少充足的堅韌的結締組織支撐；②皮瓣自身回縮和傷口攣縮造成的離心牽拉力使乳頭變平。曾有報道在再造乳頭內置入耳廓軟骨、肋軟骨或人工材料以增加支撐力，但效果不甚理想[7]。早在1998年，我國有學者[18]就曾提出硅膠支架S型皮瓣乳頭重建實驗， 從本實驗結果提示:此種重建乳頭的方法有可能獲得良好的形態。硅膠支架可有減少乳頭回縮從而維持乳頭高度的作用，但此報道僅僅是在動物試驗階段上的經驗，無科學的數據及臨床支持。2011年，Pierpaolo Gullo等[19]報道了一種在星狀皮瓣基礎上利用乳房重建后的瘢痕組織加強皮瓣下的支撐，結果218例乳頭重建1年后，突度僅回縮了14.2%。因此，如何加強皮瓣下的支撐結構是保證乳頭重建長期效果的關鍵，有待基礎及臨床試驗的進一步研究。

2.2.4 皮瓣縫合方法：目前較多國內外學者支持荷包縫合方法。2007年，Hammond等[20]報道了在用風箏皮瓣行乳頭重建時，于再造乳頭的基底部行荷包縫合，有效提高了再造乳頭的長期維持效果和滿意度。隨后，Weinfeld等[21]于C-V皮瓣再造乳頭的基底行荷包縫合，同樣取得了較滿意的效果。2010年，我國學者吳同嶺等[7]提出的對偶雙M形皮瓣法中也于再造乳頭的基底真皮內行荷包縫合，既有效控制皮瓣的彈性回縮力，又保持了再造乳頭的圓柱體外形。荷包縫合可對乳頭下的支撐組織起到保證作用，使乳頭真正成為柱狀，還可以對乳頭起到提升的作用。

3小結

乳頭再造常常是乳房再造的最后步驟，再造乳頭的評價標準往往是良好的乳頭形態，而目前影響其形態的最大問題是再造乳頭的回縮性，長時間后乳頭的突度會變矮甚至變平，不能達到理想的效果，雖然到目前為止已有很多方法試圖解決這一問題，但沒有一種完全有效的方法，因此，如何完美解決這一難題是值得我們重點研究的。絕大多數再造乳頭都只是形式上的再造，沒有功能、沒有感覺，只能達到美觀的目的，因此怎樣使再造的乳頭具有感覺是一項艱巨的任務。

[參考文獻]

[1]Momeni A，Becker A，Torio-Padron N，et al.Nipple reconstruction: Evidence-Based Trials in the Plastic Surgical Literature[J].AesthPlast Surg，2008，32(1):18-20.

[2]劉立剛， Richard PR．經乳暈環行切口皮下乳腺切除與即刻腹直肌肌皮瓣再造術[J]．中華整形外科雜志，2000，16（4）: 223-225.

[3]亓發芝. 乳房整形再造外科[M].北京:人民衛生出版社，2000:100.

[4]Hudson DA，Dent DM，Lazarus D.One-stage immediate breast and nipple-areolar reconstruction with autologous tissue I：A preliminary report[J].Ann Plast Surg，2000，45(5):471-476.

[5]劉 慧，崔樹德.TRAM皮瓣即時乳房再造術及美學相關因素分析[J]. 中國煤炭工業醫學雜志，2003，6(9):826-827.

[6]顧建英，亓發芝，徐劍煒，等. 改良三葉皮瓣法乳頭乳暈再造術[J]. 中華醫學美學美容雜志，2004，10(4):229-231.

[7]吳同嶺，李小軍，李長根，等.對偶雙M形皮瓣法乳頭再造術[J].臨床外科雜志，2010，18(7):480-481.

[8]張 波，王 健，楊 川，等.改良的S形皮瓣法乳頭再造術[J].中國美容醫學，2009，18(9):1228-1229.

[9]李 鋒，趙國濤.改良的魚尾狀瓣法乳頭再造術[J].中國美容醫學，2007，16(10):1356-1357.

[10]張學慧，尹 健，寧連勝.乳房再造同期乳頭、乳暈再造十例[J].中華整形外科雜志，2003，19(4):307-308.

[11]王 煒.整形外科學[M].浙江科學技術出社，1999:1165.

[12]楊恰佳，姜海洋，柴福民，等.軟組織擴張術乳頭再造法治療乳頭缺失療效觀察[J].中國綜合臨床，2005，21(6):555-556.

[13]Farhadi J，Maksvytyte GK，Schaefer DJ，et al.Reconstruction of the nipple-areola complex: an update[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59(1):40-53.

[14]李 巍，穆蘭花，欒 杰，等.改良“箭頭”皮瓣法乳頭乳暈再造術[J].中華整形外科雜志，2008，24(1):23-25.

[15]Germanò D，De Biasio F，Piedimonte A，et al.Nipple Reconstruction Using the Fleur-de-lis Flap Technique[J]. Aesth Plast Surg， 2006，30(4): 399-402.

[16]Turgut G， Sacak B， GorgülüT，et al.Nipple Reconstruction with Bipedicled Dermal Flap: A New and Easy Technique[J].Aesth Plast Surg， 2009，33(5):770-773.

[17].Garramone CE，Lam B.Use of AlloDerm in primry nipple reconstruction to improve long-term nipple projection[J].Plast Reconstr Surg，2007，119(6):1663-1668.

[18]陳小萱，馬若凡.硅膠支架S型皮瓣乳頭重建實驗[J].實用美容整形外科雜志，1998，9(2): 87.

[19]Hammond DC，Khuthaila D，Kim J.The skate flap purse-string technique for nipple-areola eomplex reconstruction [J].Hast Reconstr Surg，2007，120(2):399-406.

[20]Hammond DC，Khuthaila D，Kim J.The skate flap purse-string technique for nipple-areola eomplex reconstruction [J].Hast Reconstr Surg，2007，120(2):399-406.

[21]Weinfeld AB，Somia N，Codner MA.Purse-string nippleareolar reconstruction [J]. Ann Plast Surg，2008，61(4): 364-367.

[收稿日期]2011-03-23[修回日期]2011-05-13

編輯/李陽利