對美國藥品集中采購組織的解析

摘 要 如何解決藥品價格的不斷升高，已成為世界各國討論的熱點問題。本文試圖通過解析美國藥品集中采購組織（GPO或GPOs）的發展、運行來探討美國控制藥品價格的方法，以求給我國的藥品采購帶來啟發。

關鍵詞集中采購組織 運行 效果評價

中圖分類號：R19 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)06-0295-03

隨著社會的進步，人們對醫療衛生的要求越來越高，同時，新技術、新產品大量投入到醫療衛生行業，使得像美國這樣的經濟強國都背負著強大的醫療費用上漲的壓力。20世紀初期，美國藥品集中采購組織（GPO或GPOs）出現，通過市場競爭，將醫院的需求通過GPO這樣的采購中介進行集中并采購。GPO的出現為醫療機構的成本節約，減少美國醫療費用上漲的壓力起到了一定的作用，如果沒有集中采購組織，醫療機構的采購采購價格會上升大約10%～35%。GPO的存在及發展離不開其基本特質及美國醫療體制的大環境。

1GPO的發展歷史

GPO 是醫藥衛生供應鏈中眾多產品的中間媒介，包含藥品、醫療器械和供應商。GPO 的初始理念是通過持續購買大量的一次性產品，比如注射器、導管和藥品來為小型醫療機構、診所和個人診所提高在市場中的議價能力。從那時起，GPO從根本上改變了醫療產品，特別是藥品，向醫療機構和診所的供應方式。這種改變主要體現在GPO 的成員在與供應商洽談時擁有更強的議價能力，這樣可以獲得較低的產品價格、更高的服務水平或兩者兼顧。這些合作性活動提高了醫療機構的采購效率，最終使患者受益。

GPO的發展始于20世紀50年代末期。在1962年，已經有10個GPO 組織建成，當時它們的工作重點是在大城市或州間，如紐約醫療機構管理局為紐約市購買醫療產品。20世紀60 年代采購的產品主要是大量一次性醫療用具和其它化妝品，合作協議通常為期1年，并且無需支付行政管理費用。

20世紀70年代，GPO的發展開始加速，到20世紀70年代末期，全美國已經有120多個GPO組織建成。最重要的是隨著私營、合營醫療機構以及療養院的參與，GPO開始發展全國性的業務，并且各個組織之間開始合并經營，GPO采購產品的范圍不斷擴大，藥品在采購合同中所占的比例也是前所未有的。

20世紀80年代，GPO見證了醫療產品市場需求和供給的擴張和穩固。由于許多公立醫院和非營利性醫院賣給了私營企業，合營醫療機構變得更加多樣化，與此同時，非營利性機構、診所和療養院通過合并擴大了組織規模。

20世紀80 年代到90年代，GPO 的組織規模和組織關系都在不斷地發展。據估計， 1992年有88%的醫療機構都是GPO成員。到1994年，僅有27家美國的醫療機構沒有加入 GPO，或通過政府合同進行產品采購。VHA是最大的GPO組織之一，建立于1977年，當時僅有30家醫療機構參與，到1988年，VHA已經有834個合作成員， 1997年這個數字上升到 1 650個。如今它更名為 Novation（VHA與 UHC 進行了合并），已經擁有2 200個成員。典型的大型 GPO 組織涵蓋了各種規模的醫療機構和診所，以及提供一般性和特殊性醫療服務的研究機構。

過去幾十年中，GPO的數量不斷減少而規模不斷擴大。如1990年，Greater New York Hospital聯合會的購買項目，羅杰斯特地區醫療機構聯合會以及Nassau-Suffolk Hospital Shared Services建立了一個新的組織：醫療服務購買聯盟。1996年，當時最大的3個GPO組織Premier Health Alliance， SunHealth Alliance以及American Healthcare Systems開始成為最主要的供應組織。到了1998年，通過VHA和University HealthSystem Consortium 的合并成立的Novation， 成為美國最大的 GPO 組織。

由于 GPO之間的合并，大規模合同落到了少數幾個 GPO組織手中。1994年，大量的合同還分散于56個GPO組織中，而如今最大的6個 GPO 組織經營著近250億美元的采購合同，約為全國 5 400家急診醫院采購總額的80%，其中Novation 和Premier占有 170億美元的采購項目。相比之下，在1991年，全美所有 GPO的采購總額為 111 億美元。2006年由 Muse Associates為 HIGPA 開展的一項研究估計表明：1999年，GPO承擔了醫療機構和療養院非人力支出的72%~80%的采購，醫療機構將12.5%的費用用于藥品的采購，大約為219億美元。

集中采購組織的集約化發展對美國醫療機構的作用是非常明顯的，達到了雙贏的局面。據相關數據顯示，僅2004年美國醫療機構通過GPO節約的采購成本為總成本的10%~15%，大約為257億美元到387億美元[1]。

2GPO的運行模式

供應商為了能通過GPO的合同向醫院銷售產品，通常要向集中采購組織提交申請，然后被審評。根據這些審評，GPO與選定的供應商談判價格，并且在一些情況下談判行政費用。然后醫院就以這個合同價格從生產商處直接購買。集中購買談判合同的價格經常由于醫院的購買量和醫院從一個特定的生產商處購買某種產品的購買比例而變動。醫院購買某種產品越多，付給生產者的單價就可能越低。給醫院的價格還取決于它從生產商處購買的比例，如一個從某生產商處購買其25%的心臟支架的醫院付給生產商的價格可能比一個在同一生產商處購買其所有心臟支架的價格高3倍。成員醫院可能會有額外的使用團體購買組織合同的資金激勵[2]。一個醫院通過團體購買組織購買的比例可能會影響團體購買組織退還給醫院的行政費用的比例。

盡管集中購買組織是為醫院提供服務的，并且通常是由醫院組織，但是，它們的資金主要來自于生產者和其它供應商支付的行政費用。這些費用按照每個醫院的購買量的比例來計算。1986年修訂的社會安全法使這些行政費用合法化，不然這些費用會被認為是回扣或者是給GPO的非法費用。由衛生與社會服務部（Health and Human Services）的監管辦（Office of Inspector General）執行的建立合理行政費用的法規規定，費用結構必須在集中購買組織和每個參與成員間的協議中闡明。協議必須確定費用小于或等于購買價格的3%，或者必須表明每個供應商需要支付的最大和最小金額。集中購買組織還必須將從供應商處得到的行政費用每年至少一次公布給每個成員。醫院從某供應商處購買大部分或者所有的某產品的費用趨向更高。這費用除了作為其運作費用，集中購買組織經過董事會批準，經常把多余的費用分配給成員醫院，但是，也有可能用于進行主要業務外的新投資，如電子商務等[3]。

通常， GPO 組織能夠從供應商那里獲得產品價格折扣以及保證最低銷售量的管理費用。為了保證最低銷售量就需要洽談能夠吸引客戶的合同，GPO 必須維護好成員之間的合作規定，GPO 組織可以采取以下兩種措施：終止參與成員的合作計劃，或采取所謂的“激勵支付”方式，這些激勵的費用都是來自供應商的折扣。此外，即使在某些情況下某種特定產品的采購成本較低，GPO 也會采取一定的措施使合作伙伴意識到通過與其進行長期的合作能夠降低總成本。通常，GPO 與供應商的合作期限為 3年或者更長。為了獲得相應的產品折扣，醫療機構和其它醫療護理組織必須保證其采購產品的50%~95%都是由與GPO合作的供應商所提供。

總的來說，折扣量隨采購比例而增加。GPO 同時還協助醫療機構保證所采購產品的標準化，保證醫療產品和服務的質量。此外，GPO 還協助醫療機構采購，貯存和運輸藥品，醫療器械以及食品。

3利益相關方與GPO之間的關系分析

3.1醫療機構與GPO之間的關系

集中采購組織和其成員的關系是比較復雜的，特別是醫療機構。所有大型的和很多相對較小的集中采購組織是營利性的，而它們中間的一些所有者卻是非營利性的醫療機構。Premier是非營利性組織所擁有的集中采購組織的例子，它有將近900家醫院，有203個非營利醫療組織所擁有。還有一些GPO的股東是獨立于醫療機構的實體，因為有些醫療機構認為完全地擁有集中采購組織沒有必要，因此混合持股的形式也是存在的。例如InSource為MedAssets所有，MedAssets是一個私人購買和合同服務公司。Broadlane的所有者既有個人投資者，也有營利性和非營利性組織，包括Tenet Healthcare。還有一些團體購買組織是被共同擁有的，如Novation和Healthcare Purchasing Partners International (HPPI)是相同的兩家醫院和醫師網絡所有。 網絡成員通過Novation合同購買，非網絡成員通過Novation談判而得的HPPI合同購買。

無論醫療機構在集中采購組織中的地位怎樣，大多數的醫療機構還是認為參與GPO能夠增強其議價能力并且能很大程度上降低產品價格。HIGPA 聲稱，在1999年，GPO為醫療機構節省了 190 億美元的成本。除節約成本外，醫療機構管理人員擔心失去與生產商的議價能力以及部分的行政費用是他們不愿在GPO合同外采購產品的另一個重要的原因。與此同時，醫療服務提供機構又受到來自保險方和政府控制醫療成本的強烈壓力。因此，通過 GPO進行采購可視為是一種降低成本的好辦法，這不僅可以獲得供應商提供的產品折扣，還能縮減醫院處方中藥品和醫療用品的使用量。此外，通過與 GPO商議并簽訂更寬松的合同，醫療機構能在很大程度上降低采購方面的管理成本。

3.2銷售商與GPO之間的關系

GPO扮演著一個“守門人”的角色，制藥公司和醫療器械公司希望產品大量地在全國范圍內銷售。隨著合同中規定的合作時間不斷延長，采購比例不斷上升，最大的銷售商必須與 GPO 簽約，僅剩下少量的銷售商自己獨立運營。實際上，銷售商如果希望保持或擴大市場份額，它們必須與 GPO 進行合作。但是由于GPO、供應商和醫院之間復雜的現金流，有些生產商認為集中采購組織有著不尋求最低價格的誘因——更高的價格會產生更高的利潤。因此，這些生產商建議通過可靠的行政管理費用使GPO成為生產商的代理人并且幫助他們減少競爭。集中采購組織對這種懷疑給出了相應的回應，它們認為現在的做法是對醫療機構的擴展并且醫療機構能參與到產品的選擇中來。它們也承認與某些產品的廠家簽訂合同能幫助這個廠家驅逐競爭對手，但認為這是競爭的一個過程，能獲得更低的價格，集中采購組織還強調加入組織是自愿的，它們的運作是根據醫院的需求來進行的。

總之，集中采購組織自產生起就是以幫助醫療機構與銷售商（生產商）爭奪市場勢力作為目的。從表面上看，雖然GPO與銷售商之間是直接沖突的，但是集中采購組織作為一個獨立的運行方，目前已經發展到相當的規模了，供應方對它的態度是盡量使GPO成為自己的代表。因此，銷售商對待GPO的態度是矛盾的。

4GPO的價值評價

Lewin組織受HIGPA的委托對GPO給醫療機構和醫療衛生系統帶來的價值進行了一次客觀的評估。Lewin 總共開展了三項獨立的研究并進行評估：1）通過對醫院和醫療衛生系統供應鏈主管的調查，研究得到關于GPO對醫院利益影響的質量評估。2）分析GPO中的產品價格數據以及沒有使用具有價格優勢的GPO產品的醫療機構。3）Lewin組織應用醫療機構效率模型衡量依賴于GPO供應的醫療機構是否在同類產品中獲得了價格優勢。得到的結論是GPO能夠為醫療機構和醫療衛生系統節省大量的成本。這些節省的成本來自GPO的三個功能：一是為采購的產品提供了非常合理的價格，并且它們似乎能夠影響整體市場的供應商將價格維持在較低的水平；二是能夠提供股利分紅和增值服務；三是能夠降低醫療機構和醫療衛生系統采購管理成本。

5結語

GPO在控制美國藥品價格方面取得了不錯的效果。對于我國正在實行的藥品集中招標采購政策有一定的借鑒作用，主要可體現在三個方面：一是規模采購；二是完善的法律法規，妥善地規定各相關方的利益分配；三是IT技術的應用，主要表現在越來越多的GPO成員也加入了INN（整合網絡采購）組織[4]。同時，要讓我國的集中采購政策發揮應有的作用，核心是集中的力度，重點是如何不斷地擴大采購的規模。

參考文獻

[1]沈沖.美英醫療器械集中采購模式概述［J］．環球視野，2009，24(5)：136-137.

[2]劉奇.美國的藥品聯合采購［J］．中國藥店，2002，11(2)：35-37.

[3]朱明蕾.從美國醫療集團采購模式看中國藥品招標采購的發展方向［J］．中國醫院，2007，11(4)：17-19.

[4]羅賽男，馬愛霞.美國和日本藥品采購管理模式及對我國的啟示［J］．上海醫藥，2008，29(6)：258-259.

（收稿日期：2011-03-23）