上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)踐探索與前瞻

摘 要 本文概述鄉(xiāng)村醫(yī)生的歷史沿革與工作特色，討論解決鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨困境的主要問題，分析鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的瓶頸，對(duì)上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作進(jìn)行了系統(tǒng)回顧與展望，突出了新一代鄉(xiāng)村醫(yī)生的創(chuàng)新培養(yǎng)機(jī)制，提出通過職業(yè)前與職業(yè)后教育的貫通、通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提升職業(yè)能力，鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)愿景會(huì)更加美好。

關(guān)鍵詞鄉(xiāng)村醫(yī)生 培訓(xùn) 職業(yè)愿景

中圖分類號(hào)：R192.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533(2011)05-0241-03

1鄉(xiāng)村醫(yī)生基本概況

1.1我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生的特色

我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生有著明顯的歷史痕跡，其前身稱為赤腳醫(yī)生，指未經(jīng)正式醫(yī)療訓(xùn)練、仍持農(nóng)業(yè)戶口、“半農(nóng)半醫(yī)”的農(nóng)村醫(yī)療人員。1985年更名為鄉(xiāng)村醫(yī)生，赤腳醫(yī)生通過考試后可以獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生的資格。沒有通過考試的，可成為衛(wèi)生員，在村醫(yī)的指導(dǎo)下工作。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)有90萬人具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，有10多萬人具有助理醫(yī)師資格，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量總共100多萬，卻承擔(dān)了保護(hù)9億農(nóng)民健康的重?fù)?dān)。他們工作在農(nóng)村第一線，除了初級(jí)診療還擔(dān)負(fù)轄區(qū)內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。初級(jí)診療指用簡(jiǎn)單醫(yī)療技術(shù)解決老百姓的頭疼腦熱問題。基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等。甚至有時(shí)他們也要調(diào)解鄰里糾紛、婚姻問題，在農(nóng)村他們充當(dāng)了一個(gè)混合型的角色。

鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)功能廣泛，服務(wù)方式簡(jiǎn)捷，職業(yè)作風(fēng)樸素。農(nóng)村沒有很多醫(yī)療設(shè)備，除了個(gè)別地方有心電圖機(jī)，最常見的就是聽診器、血壓計(jì)、體溫表。因?yàn)槎际青l(xiāng)里鄉(xiāng)親，看病也不存在掛號(hào)、排隊(duì)，或是先交錢后看病。他們用最簡(jiǎn)單的醫(yī)療設(shè)備和自己的責(zé)任心，發(fā)揮了農(nóng)民健康衛(wèi)士的重要作用，把初級(jí)合作醫(yī)療建成了較為規(guī)范的農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。但是他們的現(xiàn)況不容樂觀，醫(yī)生數(shù)量不足、年齡老化、學(xué)歷偏低，這些都阻礙了鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展，也影響了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高 。

1.2鄉(xiāng)村醫(yī)生面對(duì)的困難

1）養(yǎng)老問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老困難的最根本原因是鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)民，國(guó)家沒有為鄉(xiāng)村醫(yī)生建立城鎮(zhèn)職工一樣的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，待遇和民辦教師相比差距還不少。在我國(guó)農(nóng)村有文化的人主要是民辦教師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，前者因?yàn)閲?guó)家重視教育轉(zhuǎn)成了公辦教師，但鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有相應(yīng)的政策，因而基層反映較為集中和突出。

2）收入問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入偏低。從國(guó)家層面上說，尚無規(guī)定量化的固定收入（比如每個(gè)月最低拿多少錢），政策由地方制定，或好或壞、或多或少，存在著很大的差異。國(guó)務(wù)院出臺(tái)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制的意見》，要求建立健全多渠道加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)償制度。其中提到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要通過新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的方式解決；公共衛(wèi)生服務(wù)主要依靠均等化的收入解決，2010年國(guó)家財(cái)政對(duì)每個(gè)農(nóng)民投入15元，2011年增加到25元；養(yǎng)老保險(xiǎn)問題主要通過新農(nóng)保的方式解決，國(guó)家主管部門是人力資源和社會(huì)保障部，西部地區(qū)基礎(chǔ)養(yǎng)老金由中央財(cái)政承擔(dān)。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老收入大概是普通農(nóng)民的2倍左右，但是城鄉(xiāng)仍然存在差別：在農(nóng)村60歲以后，每人每月補(bǔ)助55元，每年只有660多元。在北京，2010年每人每月補(bǔ)助280元，2011年將上升到310元。

3）后繼乏人的問題。政府尚無形成完備的外部制度環(huán)境來吸引農(nóng)村有文化的青年投入到鄉(xiāng)村醫(yī)生行列。限于各種利益糾葛和職業(yè)發(fā)展有限的問題，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的子女或者有文化的農(nóng)村青年不愿做鄉(xiāng)村醫(yī)生。

4）服務(wù)能力的問題。相對(duì)大醫(yī)院的醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力是有限的，他們的優(yōu)勢(shì)是掌握多方面的本土知識(shí)，人文、地理、社會(huì)、心理及內(nèi)科、外科都懂一點(diǎn)，但是每一種知識(shí)深度都不夠。

5）身份的問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生是“亦醫(yī)亦農(nóng)”的農(nóng)民，他們希望轉(zhuǎn)成國(guó)家公辦的醫(yī)生，由國(guó)家發(fā)工資，納入國(guó)家單位的系列。國(guó)家目前對(duì)機(jī)構(gòu)編制限定嚴(yán)格，另外國(guó)家財(cái)政支出緊張，財(cái)政支出預(yù)算比較嚴(yán)格，所以現(xiàn)行政策還不能一攬子解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份問題。

2上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)及培養(yǎng)工作

2.1上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

本市有9個(gè)郊區(qū)縣，1 805個(gè)行政村，1 642所衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生3 520人，服務(wù)人口200余萬。平均每村衛(wèi)生室僅有鄉(xiāng)村醫(yī)生2.1人，現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中45歲及以上人員占67.5％（鄉(xiāng)村醫(yī)生退休年齡為：男性60周歲、女性55周歲）；具備大專及以上學(xué)歷的只占4.4％。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)一直為各級(jí)政府所關(guān)注，近年來本市圍繞國(guó)家醫(yī)改方案，出臺(tái)了多項(xiàng)政策措施：鄉(xiāng)村醫(yī)生本土化規(guī)范培養(yǎng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生納入基本社會(huì)保障，提高在崗人員待遇等，力求打造一支用得上、留得住，熟悉農(nóng)村，掌握一定全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，具有良好素質(zhì)的新型鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。

2.2鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

2.2.1在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》，上海市衛(wèi)生局于2004年動(dòng)員組織已獲得鄉(xiāng)村醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)士職稱的在崗人員參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考核。全市共有2 939名鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。對(duì)余下的長(zhǎng)期從事農(nóng)村衛(wèi)生工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生采取了“先培訓(xùn)后考試”的方式，對(duì)其進(jìn)行“鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)”，頒發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生證書。通過分類執(zhí)業(yè)管理，在確保醫(yī)療安全的同時(shí)，避免了存量鄉(xiāng)村醫(yī)生因政策因素而流失，有效穩(wěn)定了現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。

通過多種方式提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。比如開展在職大專學(xué)歷教育，自2005年起，依托醫(yī)學(xué)院校，通過參加全國(guó)成人高等教育入學(xué)考試，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校接受為期4年的大專學(xué)歷臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)等手段，逐步提高在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷層次。截至2008年底，全市已累計(jì)招收258名學(xué)員。

開展定期的崗位培訓(xùn)。通過上海郊區(qū)農(nóng)民現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施每?jī)赡?次的遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括常見病、多發(fā)病診治、傳染病防治、慢性病管理、合理用藥以及計(jì)算機(jī)操作等。培訓(xùn)結(jié)束，對(duì)受訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一考試，頒發(fā)合格證書，保證培訓(xùn)效果。

注重現(xiàn)場(chǎng)帶教。通過一體化管理，促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)下沉到村衛(wèi)生室，實(shí)地指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展各項(xiàng)安全、適宜的“小傷小病”診治以及基本的預(yù)防保健工作。通過現(xiàn)場(chǎng)帶教，帶動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)技能水平的提高。

解決社會(huì)保障問題。2007年上海市衛(wèi)生局會(huì)同市勞動(dòng)和社會(huì)保障局等職能部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于本市鄉(xiāng)村醫(yī)生納入基本社會(huì)保障制度的指導(dǎo)意見》，通過分類施保的方式，將本市郊區(qū)村衛(wèi)生室所有在崗、退休和因特殊原因離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社會(huì)保障。所需經(jīng)費(fèi)由所在地區(qū)縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府予以落實(shí)，解除了鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。

提高收入水平。貫徹國(guó)家醫(yī)改方案關(guān)于“對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助”的精神，2010年7月，我局對(duì)全市鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助情況進(jìn)行了專題調(diào)研，形成了《上海市郊區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本收入和公共衛(wèi)生服務(wù)勞務(wù)補(bǔ)助意見》。通過市、區(qū)、鎮(zhèn)三級(jí)財(cái)政對(duì)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本工資、績(jī)效工資和公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助資金給予明確并落實(shí)到位，使鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入能從目前的2.28萬元提高到3.2～3.5萬元（中位數(shù)）。目前，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入可達(dá)到6～7萬元。

2.2.2新一代鄉(xiāng)村醫(yī)生的創(chuàng)新培養(yǎng)機(jī)制

2006年，上海市衛(wèi)生局會(huì)同市教委、市財(cái)政局、市農(nóng)委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)本市鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)的通知》。在全市郊區(qū)面向應(yīng)屆高中畢業(yè)生，采取定點(diǎn)招生、定向培養(yǎng)的方式培養(yǎng)新一代具有臨床醫(yī)學(xué)大專學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生。郊區(qū)縣均出臺(tái)了鼓勵(lì)應(yīng)屆高中畢業(yè)生參加本區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)的激勵(lì)政策，為他們減免學(xué)費(fèi)、書雜費(fèi)和住宿費(fèi)，并每月給予生活補(bǔ)助。2007-2010年全市分別招錄了72名、58名、150名 和142名新生入校就讀，總數(shù)達(dá)到了422人。新的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)體制首次通過市級(jí)層面制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，明確要求，確保培養(yǎng)工作的長(zhǎng)效、有序，有利于保證學(xué)員的質(zhì)量，滿足日后崗位工作的需要，實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的逐步替代。

目前，2007級(jí)學(xué)生除1名應(yīng)征入伍外，其余71人均到全市8個(gè)郊區(qū)縣正式上崗，成為服務(wù)農(nóng)村基層的新一代鄉(xiāng)醫(yī)。新“春苗”的工作包括方便農(nóng)民，有急病能及時(shí)得到救助；督促指導(dǎo)農(nóng)民提早做好疾病預(yù)防服務(wù)工作；承擔(dān)全科醫(yī)生職責(zé)，負(fù)責(zé)計(jì)劃生育、常見多發(fā)病的治療、小藥房管理、食品安全公共服務(wù)等，使其成為“下得去、用得上、留得住”的高素質(zhì)鄉(xiāng)村醫(yī)生。

2.3上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)工作前瞻

1）工作設(shè)想一——

當(dāng)前形勢(shì)下，鄉(xiāng)村醫(yī)生的定位問題，即培養(yǎng)什么樣的鄉(xiāng)村醫(yī)生更符合實(shí)際需要？本市城鎮(zhèn)化進(jìn)程進(jìn)展迅速，但要為各郊區(qū)縣的200多萬農(nóng)民提供衛(wèi)生保健服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)還是需要的。現(xiàn)階段培養(yǎng)大專學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生較符合上海當(dāng)前及今后一段時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。落實(shí)國(guó)家發(fā)改委等五部委《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見的通知》，上海重點(diǎn)做好鄉(xiāng)村醫(yī)生大專學(xué)歷教育。大專學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生工作若干年后，可推薦其在職就讀專升本，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，可轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師。鄉(xiāng)村醫(yī)生的理想人選是本村村民，可以采用定點(diǎn)招生，定向培養(yǎng)等方式培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。學(xué)生到醫(yī)高專報(bào)到時(shí)，須有鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或區(qū)縣衛(wèi)生局的委托培養(yǎng)協(xié)議，畢業(yè)后統(tǒng)一安排至鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位。

2 ）工作設(shè)想二——

根據(jù)需求，確定培養(yǎng)計(jì)劃，明確未來3年需要培養(yǎng)的既具備大專學(xué)歷又適應(yīng)農(nóng)村工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量。本市村衛(wèi)生所共1 642所，其中中心村衛(wèi)生室787所，一般村衛(wèi)生室855所。《關(guān)于印發(fā)2006年市政府實(shí)事項(xiàng)目300所郊區(qū)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)單位名單和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（滬衛(wèi)基衛(wèi)[2006]5號(hào)）的文件中規(guī)定：“每個(gè)中心村衛(wèi)生室配備3~5名、每個(gè)一般村衛(wèi)生室配備1～2名具有執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生。”按中心村4名，一般村2名計(jì)算，全市應(yīng)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生4 858名，與現(xiàn)有3 520名相比，缺口為1 338人。考慮未來三年將有1 123人到齡退休，2010-2013年累計(jì)需要補(bǔ)充2 461名鄉(xiāng)村醫(yī)生才能基本達(dá)到規(guī)定的配備要求。

根據(jù)最近一次調(diào)查摸底，各區(qū)縣上報(bào)未來3年對(duì)定向培養(yǎng)生的實(shí)際需求約為1 000人，每年平均需要培養(yǎng)約330人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年都在招聘引進(jìn)新人，建議實(shí)行一體化管理，將農(nóng)村衛(wèi)生與社區(qū)衛(wèi)生逐步實(shí)行工作并軌，人員逐步統(tǒng)一，這樣就不再需要單獨(dú)培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。由于各區(qū)縣對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生需求不同，全部通過高考一把尺子，不能保證每個(gè)區(qū)縣都能招到足夠的鄉(xiāng)村醫(yī)生，所以建議擴(kuò)大自主招生人數(shù)，使區(qū)縣衛(wèi)生局有更大的自主權(quán)。其次考慮拓寬培養(yǎng)渠道，招收優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)相關(guān)類中職生，然后繼續(xù)兩年醫(yī)學(xué)專業(yè)的高職教育，可以加快本市新一代鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)步伐。

3） 工作設(shè)想三——

將鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步納入社區(qū)衛(wèi)生一體化管理，落實(shí)編制，留住人才，真正提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)水平。其中關(guān)鍵是妥善解決一體化管理中“人員如何統(tǒng)一”的瓶頸問題，鼓勵(lì)吸引更多優(yōu)秀人才從事鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作。有效的辦法是將定向培養(yǎng)本土化鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步納入所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制管理：凡通過規(guī)范化定向培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，經(jīng)考核后擇優(yōu)錄用。例如上海嘉定、金山等區(qū)的做法：定向培養(yǎng)生畢業(yè)后，由區(qū)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一分配，采取由所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用，再下派至村衛(wèi)生室工作的方法，參照事業(yè)單位專技人員使用管理，待取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書且連續(xù)兩年考核合格后，納入?yún)^(qū)縣衛(wèi)生局當(dāng)年度事業(yè)單位人員招錄計(jì)劃。

各區(qū)縣可根據(jù)2008年市編辦、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局和市民政局四部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施意見>的通知》（滬編[2008]133號(hào)）中關(guān)于“編制配備”的有關(guān)要求，在區(qū)縣機(jī)構(gòu)編制部門和財(cái)政部門核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員編制和崗位總額內(nèi)，有條件地?fù)駜?yōu)落實(shí)定向培養(yǎng)生的編制。

為更好地深化醫(yī)改“建機(jī)制、強(qiáng)基層、保基本、降費(fèi)用”的精神，夯實(shí)衛(wèi)生人才基礎(chǔ)工作，上海市衛(wèi)生局計(jì)劃在2011年舉辦三個(gè)基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目，分別是對(duì)在崗社區(qū)護(hù)士9 200人進(jìn)行社區(qū)護(hù)理公共衛(wèi)生服務(wù)與監(jiān)測(cè)培訓(xùn)；對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生10 000人次進(jìn)行在崗培訓(xùn)（4 000人×2.5次× 30學(xué)時(shí)），其中3年免費(fèi)定點(diǎn)定向培訓(xùn)600人次；重點(diǎn)培訓(xùn)120急救員150人。

可以期待，通過職業(yè)前與職業(yè)后教育的貫通，從基層衛(wèi)生人力繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育到職業(yè)能力的提升，鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)愿景會(huì)更加美好，農(nóng)村衛(wèi)生與初級(jí)衛(wèi)生保健的明天會(huì)更好！

（收稿日期：2011-03-21）