社區干預對膝骨關節炎治療的臨床研究

摘要目的： 評價社區干預的引入對于治療膝骨關節炎的臨床療效。方法 ：將60名膝骨關節炎患者隨機分為兩組，治療組服用芬必得結合社區干預，對照組僅服用芬必得，連續治療1個月為1個療程。比較觀察治療前后兩組臨床主要癥狀、體征、X線表現的改變及1年后的復發率。結果 ：治療組臨床療效（癥狀、體征、X線表現）優于對照組（P＜0.05），尤其在關節疼痛、膝關節功能恢復上療效顯著。1年后復發率治療組與對照組無明顯差異（P＞0.05）。結論： 社區干預的引入對于治療膝骨關節炎臨床療效確切，尤其在改善膝關節疼痛和功能恢復上效果顯著。

關鍵詞膝骨關節炎 社區干預 非甾體類抗炎藥

中圖分類號：R684.3 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533(2011)05-0247-04

膝骨關節炎又名膝關節退行性改變，其發生率隨年齡的增高而增多，是老年人的多發病、常見病。膝骨關節炎在社區全科門診中常見且治療困難，常規的治療方法是服用非甾體類抗炎藥及關節腔內注射類固醇類藥物，但這些治療一般只能起到暫時消炎鎮痛的作用，對膝骨關節炎的病理改變無明顯作用，且復發率高[1]。因此對于社區醫生來說通過引入健康教育及康復鍛煉等社區干預措施是否能消除和減輕患者關節疼痛，改善關節功能，提高患者的生存質量，值得研究探討。

1研究資料

1.1一般資料

1.1.1對象

本研究采用隨機對照臨床試驗設計，于2008年2月至2009年3月在上海市徐匯區漕河涇社區衛生服務中心全科門診及針傷推門診，收集膝骨關節炎患者60名，隨機分為兩組，其中治療組30名，對照組30名。

1.1.2基線特征

分別從兩組的性別、年齡和病程來進行比較統計，兩組基線特征差別無統計學意義，具有可比性（見表1～3）。

表1表明，兩組性別分布比較，P＞0.05，差別無統計學意義。表2表明，治療組年齡最大65歲，最小30歲；對照組年齡最大65歲，最小38歲，兩組年齡分布 比較，P＞0.05，差別無統計學意義。表3表明，治療組病程最長10年，最短半年；對照組病程最長10年，最短為2 wk。兩組病程（年）分布情況比較，P＞0.05，差別無統計學意義。

1.2診斷標準

參照美國風濕病學會1995年制定的診斷標準[1]擬定：1）近1個月大多數時間有膝痛。2)有骨摩擦音或關節活動響聲。3)晨僵≤30 min。4)X線攝片示膝關節邊緣有骨贅形成或唇樣增生。5) 年齡≥40歲。6)膝關節周圍有腫脹。具備1)、4)或1)、2)、3)、4)、5)和6) 即診斷為膝骨關節炎（KOA）。

1.3納入標準

符合診斷標準，近期未用藥物或接受其他治療方案者，知情同意，愿意受試。

1.4排除標準

排除關節間隙顯著狹窄或關節間形成骨橋連接而成骨性強直者；不符合K0A診斷標準者；不能堅持本方案治療或中途接受其他治療方法，影響療效觀察者；合并心腦血管、肝、腎等嚴重疾病、精神病患者、腫瘤和骨結核患者。

2研究方法

2.1方法

治療組采用社區干預結合服用非甾體類抗炎藥的方法：1）健康教育干預（電話拜訪及心理護理）。詳細向患者講解該病的發病原因及特點、治療方案及預后情況，對于患者的焦慮情緒進行疏導，以消除患者的不良心理活動，取得患者及其家屬的理解，積極配合治療師及護理人員完成各個階段的治療，使其在藥物治療的基礎上循序漸進地進行行之有效的關節功能鍛煉，以期達到最佳治療效果，2周進行1次。2）康復干預"。在中心及服務站點康復室提供社區康復干預"，包括股四頭肌等長收縮訓練。第一步，膝關節盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮， 踝關節盡量背伸， 緩慢抬起整個下肢大約15 cm， 保持5 sec，再保持同樣姿勢，緩慢直腿放下，反復做10 min為1次訓練，1次/d。第二步，負重直腿抬高訓練，一般使用2 kg 的沙袋開始，將沙袋固定在踝關節，重復第一步的動作，反復做10 min為1次訓練，1次/d；股四頭肌等張收縮訓練，仰臥在床， 雙膝并攏屈曲90度，保持健膝屈曲90度， 患膝大腿與健側持平， 快速伸直膝關節保持5 sec， 并緩慢放下，反復10次為一次訓練，1次/d；采用關節被動活動裝置(CPM)作輔助訓練，患肢放于CPM 機上，扎好固定帶，根據患者具體情況從小角度開始，逐漸增加到最大活動角度，20 min/次，1次/日[2]。3）服用芬必得（布洛芬緩釋片）0.3 g ，2次/d。"""

對照組：服用芬必得（布洛芬緩釋片）0.3 g 一日2次。

2.2療程

連續治療1個月為1個療程。

2.3觀察項目

臨床癥狀見表4（參見中藥新藥臨床研究指導原則2002年版）。每周行1次膝關節檢查，包括活動度、壓痛和特殊檢查，并予以記錄。治療前后各進行1次X線檢查。

2.4療效標準（參見中藥新藥臨床研究指導原則2002年版）

2.4.1疾病療效判定標準

1)臨床控制: 疼痛等癥狀消失，關節活動正常，X線顯示正常。2)顯效 :疼痛等癥狀消失， 關節活動不受限，X線顯示明顯好轉。3)有效 :疼痛等癥狀基本消失，關節活動輕度受限，X線顯示有好轉。4)無效: 疼痛等癥狀與關節活動無明顯改善，X線無改變。

2.4.2主要癥狀或體征療效判定標準

1)臨床控制: 主要癥狀或體征消失或基本消失，積分減少≥95%。2)顯著進步: 主要癥狀或體征明顯改善，積分減少≥70%，＜95%。3)進步: 主要癥狀或體征有好轉，積分減少≥30%，＜70%。4)無效: 主要癥狀或體征無明顯改善，積分減少不足30%。

2.5統計

本試驗采用SPSS 13.0統計分析軟件進行統計分析。所有檢驗均采用雙側檢驗，以P<0.05作為有顯著性統計學意義，以P<0.01作為有高度顯著性統計學意義。

3結果

療效比較見表5。治療組在治療后療效（癥狀、體征、X線表現）判斷，顯效率為93.3%，總有效率為96.7%；對照組療效判斷，顯效率為70.0%，總有效率為86.7%。兩組比較，有統計學差異（P＜0.05）。

主要癥狀或體征療效比較見表6。兩組治療后主要癥狀或體征有不同程度的改善，其中治療組對行走時疼痛或不適、日常活動、蹲下或彎曲膝關節、從坐位到站立時疼痛或不適這四項的療效優于對照組，有統計學差異（分別為P＜0.01、P＜0.05、P＜0.05和P＜0.01）。

兩組1年復發率的比較見表7。兩組1年復發率無統計學差異（P＞0.05）。

4結語

膝骨關節炎是骨關節炎中最常見的一種疾病，多見于中老年人。由于膝關節負重大、活動多，關節周圍韌帶肌肉在退變過程中易形成慢性積累性勞損，關節滑膜與關節囊受磨擦刺激而充血、水腫、增生、肥厚和滑液增多，產生繼發性滑膜炎；同時關節軟骨在長期的負重工作中出現退行、軟骨軟化，并發滑膜、關節囊和肌肉進一步受損。病理變化由最初的軟骨改變進一步侵犯軟骨下骨板以及滑膜等關節周圍組織，由此引起關節疼痛、僵直、畸形和功能障礙等癥狀。此病起病隱匿，進展緩慢，發病后治療困難。

在社區就診的膝骨關節炎患者很多，如何更好地緩解此類患者的痛苦和發揮社區治療的優勢，成為社區醫生的當務之急。在這樣的背景下，社區干預的引入成為了新的嘗試，社區干預主要包括心理護理和患肢康復。

在心理護理方面，由于膝骨關節炎是困擾患者的一種常見慢性疾病，其康復治療需要一個長期而緩慢的過程，給患者帶來身心痛苦，要求改善功能的愿望非常強烈，患者往往急于求成，期望通過手術或藥物快速解決問題，但同時又顧慮重重，易產生緊張、恐懼、焦慮、悲觀和抑郁等不良情緒波動。此時對患者的心理疏導尤為重要，解除他們的緊張和焦慮，解釋該疾病的大致病因、治療和轉軌，并教授日常生活注意點（例如減輕體重、減少下蹲動作等），介紹康復鍛煉的計劃和作用，為患者建立信心。

在膝骨關節炎的康復鍛煉上首先要重視股四頭肌的鍛煉。膝關節傷病后股四頭肌會很快發生萎縮，致使膝關節病廢，如不穩定及相繼發生的一系列的軟骨改變，同時也是膝關節腫痛的根本原因。因此，股四頭肌的康復訓練對膝骨關節炎的治療具有十分重要意義，采用股四頭肌等長收縮訓練和四頭肌等張收縮訓練可增強股四頭肌的肌力，最終防止肌肉萎縮，消除腫痛和恢復功能。其次要注重持續被動活動對膝關節的康復意義。長期以來絕大多數學者認為病損肢體，以制動為主，這樣有利組織的修復，但持續的肢體制動產生的關節粘連、肌肉萎縮、骨質疏松及晚期關節軟骨退變等，是難以克服的并發癥。實踐證明，CPM對防治關節粘連、改善關節活動度、促進關節軟骨及關節周圍損傷組織的修復是行之有效的康復方法。

從本研究結果可以看出，社區干預的引入對膝骨關節炎的治療有顯著療效。尤其在關節疼痛、膝關節功能恢復上療效顯著。說明社區干預對膝骨關節炎的治療值得推廣及進一步發展。在一年后復發率上暫沒有體現出優勢，可能與康復鍛煉中缺乏等速運動裝置的應用有關，因為目前我國應用的等速運動裝置均為進口，尚未國產化，費用較貴，以待將來解決。

參考文獻

[1]王美美．骨性關節炎［J］．中國臨床醫生，2005，33(5)：9.

[2]李帆冰．中西醫結合分型治療膝關節骨性關節炎188例療效觀察［J］．云南中醫中藥雜志，2005，26(6)：5-6.

（收稿日期：2011-03-22）