規(guī)范用好抗微生物基本藥物

摘 要 本文對(duì)《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009年版）中的33種抗微生物藥和《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄》（2010年版）中增補(bǔ)的15種抗微生物藥進(jìn)行抗菌特點(diǎn)和臨床定位分折，以促進(jìn)臨床規(guī)范應(yīng)用而充分發(fā)揮這些藥物在防治感染性疾病中的作用。

關(guān)鍵詞國(guó)家基本藥物目錄 抗微生物藥 合理用藥

中圖分類號(hào)：R978; R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533(2011)05-0214-04

實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”、減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、保證基本藥物供應(yīng)和合理使用以及促進(jìn)藥品生產(chǎn)和流通、企業(yè)資源的進(jìn)一步優(yōu)化整合將起到積極的作用。臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)力求正確認(rèn)識(shí)基本藥物，合理用于臨床，充分發(fā)揮這些藥物在防治疾病中的作用。本文對(duì)《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009年版）（以下簡(jiǎn)稱為《國(guó)家基本藥物目錄》）和《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄》（2010年版）中列入的抗微生物藥進(jìn)行抗菌特點(diǎn)和臨床定位分析，以期促進(jìn)它們?cè)谂R床上的規(guī)范應(yīng)用。

在《國(guó)家基本藥物目錄》中，抗微生物藥共33種，基本上囊括了臨床上具有代表性的、重要的常用抗微生物藥[1]。上海作為國(guó)際大都市，根據(jù)臨床實(shí)際需要與具體條件又增補(bǔ)了15種[2]。國(guó)內(nèi)、外廣泛的臨床研究與應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)，這些品種對(duì)常見(jiàn)的致病微生物所致多數(shù)感染療效確切，且大多品種的毒性與不良反應(yīng)低微；個(gè)別品種雖具確切的毒性，但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和規(guī)范應(yīng)用、密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，仍可在基層選用[3]。

1青霉素類抗生素

青霉素類抗生素均屬繁殖期殺菌劑，具有起效快、組織分布廣和價(jià)廉等特點(diǎn)，除致過(guò)敏反應(yīng)外，毒性低，可安全用于老人、兒童和孕婦等人群。《國(guó)家基本藥物目錄》中的青霉素類抗生素有4組：天然青霉素類抗生素中的注射用青霉素（G）；耐酶青霉素類抗生素中的苯唑西林；氨基青霉素類抗生素中的氨芐西林和阿莫西林；廣譜青霉素類抗生素中的哌拉西林。

青霉素（G）的抗菌譜窄，但敏感菌仍不少，對(duì)不產(chǎn)青霉素酶的革蘭陽(yáng)性球菌（包括葡萄球菌、部分鏈球菌和腸球菌）、革蘭陽(yáng)性桿菌（白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等）、革蘭陰性球菌（腦膜炎雙球菌、不產(chǎn)酶的淋球菌等）、嗜血桿菌屬以及梅毒螺旋體和鉤端螺旋體等仍具良好的抗菌作用，可用于這些敏感菌所致皮膚軟組織和呼吸道感染以及菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、淋病、梅毒、鉤體病、破傷風(fēng)、白喉、炭疽和氣性壞疽等治療。

苯唑西林是耐酶青霉素類抗生素中的代表性品種，對(duì)不產(chǎn)青霉素酶的革蘭陽(yáng)性菌的作用不如青霉素，但對(duì)產(chǎn)酶革蘭陽(yáng)性菌具良好的抗菌作用，且價(jià)格便宜，盡管活性不如氯唑西林，相同劑量給藥后的血藥濃度也低于氯唑西林。上海市增補(bǔ)了氯唑西林。這兩個(gè)品種主要用于產(chǎn)青霉素酶（耐青霉素）的葡萄球菌感染，包括皮膚軟組織、呼吸道和骨關(guān)節(jié)感染以及菌血癥等治療。

氨基青霉素類抗生素對(duì)上述青霉素敏感菌的作用不如青霉素，但對(duì)大腸埃希菌、沙門菌屬、志賀菌屬、奇異變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌以及流感嗜血桿菌和腸球菌具良好作用，且易透過(guò)血腦屏障，故主要用于敏感革蘭陰性菌和腸球菌所致呼吸道、尿路和膽道感染以及傷寒等沙門菌感染、菌痢和腦膜炎等治療。其中，靜滴氨芐西林用于較重感染；口服阿莫西林生物利用度高、皮疹發(fā)生率較低，用于輕癥感染。

哌拉西林對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的大多數(shù)革蘭陰性桿菌均具良好抗菌作用，活性明顯強(qiáng)于羧芐西林和替卡西林、稍低于美洛西林和阿洛西林，國(guó)內(nèi)產(chǎn)量高、價(jià)廉，主要用于銅綠假單胞菌等各種革蘭陰性桿菌所致呼吸道、尿路、腸道和膽道感染以及菌血癥、敗血癥和腦膜炎等治療。

青霉素類抗生素使用前應(yīng)作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者或以往有青霉素過(guò)敏史者禁用。

2頭孢菌素類抗生素

頭孢唑啉是第一代注射用頭孢菌素類抗生素中抗菌作用強(qiáng)、對(duì)青霉素酶及部分革蘭陰性菌所產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、血藥濃度高的品種，被列入了《國(guó)家基本藥物目錄》。該藥對(duì)包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌、鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌的作用優(yōu)于第二和第四代頭孢菌素類抗生素，更優(yōu)于第三代頭孢菌素類抗生素；對(duì)大腸埃希菌、傷寒等沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌屬和克雷伯菌屬等革蘭陰性桿菌也具良好活性。頭孢氨芐是口服第一代頭孢菌素類抗生素，也被列入了《國(guó)家基本藥物目錄》，抗菌作用與未列入此目錄的頭孢拉定和頭孢羥氨芐相當(dāng)。頭孢菌素類抗生素屬時(shí)間依賴性抗生素，即血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間（T＞MIC）越長(zhǎng)，其抗菌作用越強(qiáng)。因此，頭孢氨芐緩釋劑每日的給藥次數(shù)可減至2次，有助于提高患者的依從性并確保療效。上海市不僅增補(bǔ)了頭孢氨芐的緩釋劑，也增補(bǔ)了頭孢拉定和頭孢羥氨芐，從而使口服品種的選擇余地更大。進(jìn)食對(duì)頭孢羥氨芐的吸收影響小，其顆粒劑更適用于兒童。

第二代頭孢菌素類抗生素對(duì)革蘭陰性菌的作用比第一代頭孢菌素類抗生素強(qiáng)，抗菌譜也更廣，即對(duì)部分肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌和檸檬酸桿菌等也有一定作用。其中，頭孢呋辛是最為突出的品種，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒性低，且能順利透過(guò)血腦屏障。頭孢呋辛兼有口服和注射制劑，并均被列入了《國(guó)家基本藥物目錄》。雖然頭孢呋辛口服劑咬碎后服用其效價(jià)會(huì)降低、生物利用度又不高（空腹口服約33%，進(jìn)食后口服增至52%），但便于序貫用藥。上海增補(bǔ)了頭孢替安，后者總體上與頭孢呋辛相仿，惟不易透過(guò)血腦屏障，故不宜用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感菌感染。另兩個(gè)口服第二代頭孢菌素類抗生素頭孢克洛和頭孢丙烯的生物利用度均超過(guò)90%，血藥濃度高。其中頭孢克洛的劑型多，緩釋劑可減少給藥次數(shù)、提高患者依從性，顆粒劑則便于兒童服用，都進(jìn)入了上海增補(bǔ)目錄。

第三代頭孢菌素類抗生素對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜更廣、抗菌作用更強(qiáng)，某些品種對(duì)銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌也有一定的作用。列入《國(guó)家基本藥物目錄》的頭孢曲松對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用雖不如未列入此目錄的頭孢噻肟和頭孢他定，但該品種透過(guò)血腦屏障的濃度高，同時(shí)又經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，故更適用于肝膽系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的敏感菌感染治療，肝、腎功能不全者應(yīng)用也較安全，劑量調(diào)整不嚴(yán)格。頭孢曲松的消除半衰期長(zhǎng)達(dá)8 h，是所有β-內(nèi)酰胺類抗生素中最長(zhǎng)者，可一日劑量1次給藥，患者用藥的依從性高，費(fèi)用也降低。

頭孢菌素類抗生素具有與青霉素類抗生素相似的特點(diǎn)，且抗菌譜廣、過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低（大多表現(xiàn)為皮疹，過(guò)敏性休克罕見(jiàn)），可慎用于對(duì)青霉素類抗生素過(guò)敏的患者，在臨床上的應(yīng)用更廣泛。根據(jù)以上闡述，頭孢唑啉主要用于革蘭陽(yáng)性菌為主的各種感染，包括皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)和呼吸道等感染治療，也可用于尿路感染和菌血癥治療以及用作清潔手術(shù)的預(yù)防用藥；對(duì)嚴(yán)重病例或混合革蘭陰性桿菌感染患者，可與氨基糖苷類抗生素等聯(lián)合用藥。頭孢唑啉本身的腎毒性低，但與氨基糖苷類等其它腎毒性抗生素聯(lián)合或與呋塞米（“速尿”）合用時(shí)會(huì)呈現(xiàn)腎毒性，臨床上應(yīng)予重視。口服頭孢氨芐用于敏感菌所致輕癥感染如上呼吸道、下尿路、腸道和皮膚等感染治療。而頭孢呋辛、頭孢曲松主要用于敏感革蘭陰性桿菌為主所致的下呼吸道、中耳炎、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、尿路等感染，包括腦膜炎和血流感染治療，也可作為手術(shù)大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的清潔手術(shù)和清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)的預(yù)防用藥，其中頭孢曲松還可用于盆腔、腹腔等感染治療，更適用于顱腦外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及淋病治療。國(guó)內(nèi)耐青霉素或?qū)η嗝顾爻手卸饶退幍姆窝祖溓蚓谠龆啵^孢曲松等第三代頭孢菌素類抗生素因具良好抗菌活性，是兒科呼吸道感染和肺炎鏈球菌腦膜炎的重要治療藥物。

3含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑

隨著臨床上產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌株增多，將β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素類或頭孢菌素類抗生素組成復(fù)合制劑成為新藥開發(fā)的一條新途徑。供口服的阿莫西林-克拉維酸已被列入《國(guó)家基本藥物目錄》。該品種是產(chǎn)酶的葡萄球菌、糞腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、淋球菌和卡他莫拉菌等所致的中耳炎、副鼻竇炎以及口腔、下呼吸道、尿路和皮膚軟組織等輕、中度感染與淋病等的重要治療藥物，也是防治咬傷后感染的可選藥物。上海還增補(bǔ)了氨芐西林-舒巴坦，后者為注射劑，因所含舒巴坦對(duì)部分不動(dòng)桿菌屬所致感染具一定療效，可用于較重的感染治療。

4大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)某些革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌和不少胞內(nèi)病原體（支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌屬和彎曲菌屬等）也具良好作用，主要用于敏感革蘭陽(yáng)性菌和胞內(nèi)病原體所致呼吸道、皮膚軟組織和泌尿生殖系感染，包括咽炎、扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎、齒齦炎、猩紅熱、白喉及其帶菌者、氣性壞疽、破傷風(fēng)、放線菌病、梅毒和李斯德菌病等治療。除經(jīng)典品種紅霉素的口服劑和注射劑外，阿奇霉素口服劑也被列入了《國(guó)家基本藥物目錄》。該品種半衰期長(zhǎng)、每日只需服藥1次，消化道反應(yīng)及肝毒性也低，且對(duì)流感嗜血桿菌和鳥分枝桿菌也有作用，故可用于由這些細(xì)菌引起的呼吸道感染和免疫缺陷者的鳥分枝桿菌感染治療。上海還增補(bǔ)了阿奇霉素的注射劑和另3個(gè)品種：阿奇霉素注射劑可用于較重的感染病例治療；交沙霉素雖抗菌作用不如紅霉素，但消化道不良反應(yīng)與肝毒性均明顯降低，適用于門診輕癥感染病例治療；口服的克拉霉素和羅紅霉素與阿奇霉素相仿，其中克拉霉素的口服吸收好，對(duì)幽門螺桿菌的作用突出，常用于幽門螺桿菌感染治療，而羅紅霉素的抗菌作用稍差，但口服吸收完全。

5氨基糖苷類抗生素

氨基糖苷類抗生素屬靜止期殺菌劑，雖殺菌作用完全、抗菌譜廣，但耳、腎毒性明顯，臨床上不應(yīng)單獨(dú)用于咽炎、下尿路感染和腸道感染等一般感染治療；不應(yīng)擅自局部用藥，以免導(dǎo)致耐藥；也不應(yīng)輕率用于老人、兒童和孕婦。氨基糖苷類抗生素主要與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合用于較嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌或陽(yáng)性菌感染治療，其中慶大霉素是此類抗生素的代表性品種。由于臨床上已有一定比例的產(chǎn)氨基糖苷類抗生素鈍化酶的革蘭陰性桿菌（即耐慶大霉素菌株），故對(duì)這些耐藥細(xì)菌所致感染需選用對(duì)氨基糖苷類抗生素鈍化酶穩(wěn)定的品種如阿米卡星進(jìn)行治療。慶大霉素和阿米卡星均已被列入《國(guó)家基本藥物目錄》，但需強(qiáng)調(diào)的是：阿米卡星對(duì)慶大霉素敏感菌株所致感染的療效并不優(yōu)于慶大霉素，僅對(duì)耐慶大霉素菌株所致感染的療效才明顯優(yōu)于慶大霉素，即阿米卡星不能取代慶大霉素，應(yīng)作為備用品種。上海增補(bǔ)了慶大霉素的口服緩釋制劑，主要用于幽門螺桿菌感染治療，不宜輕率用于其它感染治療，以免加速細(xì)菌耐藥性發(fā)展。

對(duì)應(yīng)用氨基糖苷類抗生素的患者必須認(rèn)真觀察其聽力和平衡功能的變化、定期隨訪尿常規(guī)、血肌酐測(cè)定等，以利盡早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并給予及時(shí)處理。

6其它抗生素

林可霉素與克林霉素總體相仿，但克林霉素的抗菌作用更優(yōu)，相同劑量給藥后在血、骨髓和關(guān)節(jié)中的濃度也更高，而導(dǎo)致腹瀉、包括艱難梭菌腸炎（偽膜性腸炎）的發(fā)生率卻更低，故《國(guó)家基本藥物目錄》中僅列入了克林霉素。林可霉素類抗生素的抗菌譜窄，主要覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和各種厭氧菌，臨床上主要用于這些敏感菌所致感染，包括需氧革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌的混合感染如吸入性肺炎、牙周炎、骨關(guān)節(jié)感染、盆腔感染、腹腔感染和褥瘡所致的血流感染等治療。克林霉素口服的血藥濃度很高，足以治療敏感菌的一般感染，嚴(yán)重感染時(shí)才靜脈給藥；如遇革蘭陰性桿菌參與的感染，則需聯(lián)用頭孢菌素類、廣譜青霉素類等抗生素。上海增補(bǔ)了林可霉素注射劑，后者也可用于治療上述感染，費(fèi)用更低。

林可霉素類抗生素靜脈給藥時(shí)必須避免快速給藥，以免血壓下降、心電圖改變和神經(jīng)肌肉阻滯所致呼吸抑制。對(duì)用藥者必須注意是否發(fā)生腹瀉，一旦出現(xiàn)水樣瀉、特別是大便中有漂浮脫落腸黏膜者，應(yīng)警惕發(fā)生艱難梭菌腸炎，馬上送糞便涂片染色，若見(jiàn)成片革蘭陽(yáng)性桿菌則多為艱難梭菌，需立即停用林可霉素類抗生素，并口服甲硝唑治療。

磷霉素的抗菌譜廣，屬繁殖期殺菌劑，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌（包括部分耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）及陰性菌（包括銅綠假單胞菌）均有一定的抗菌作用。雖然作用強(qiáng)度為中度，但與其它抗菌藥物多無(wú)交叉耐藥，與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等抗生素聯(lián)用時(shí)常具協(xié)同效應(yīng)。磷霉素的組織分布廣，可透過(guò)血腦屏障；毒性也低，可用于肝、腎功能不全者。磷霉素適用于敏感菌所致的各種細(xì)菌感染及病原菌不明的感染，包括尿路、腸道、五官、皮膚軟組織和呼吸道感染治療；聯(lián)合用藥時(shí)可用于肺部感染、骨髓炎、腦膜炎和血源感染等嚴(yán)重感染，包括耐甲氧西林葡萄球菌和銅綠假單胞菌等耐藥菌所致感染治療。磷霉素的口服制劑吸收差，故《國(guó)家基本藥物目錄》中僅列入了其注射劑。磷霉素大劑量靜脈用藥時(shí)應(yīng)注意局部刺激所致靜脈炎和腹瀉等不良反應(yīng)。

7磺胺類藥物

磺胺類藥物是最早用于臨床的抗微生物藥，因抗菌譜廣、性質(zhì)穩(wěn)定和價(jià)廉，曾廣泛應(yīng)用多年。后因細(xì)菌耐藥明顯增高，加之安全、有效的新抗生素不斷涌現(xiàn)，實(shí)際應(yīng)用才逐漸減少。近年來(lái)，隨著病原菌對(duì)其它抗菌藥物耐藥性的不斷提高以及磺胺類藥物與其增效劑聯(lián)合使用使療效提高，此類藥物仍有一定的臨床應(yīng)用，其中最具代表性的復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）被列為基本藥物。該品種對(duì)不產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、變形桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎球菌等都具一定的抗菌活性，且經(jīng)尿排泄快、比例高，還易透過(guò)血腦屏障，可用于治療敏感菌所致的單純尿路感染、慢性或反復(fù)發(fā)作性尿路感染、輕至中度呼吸道感染（包括慢性支氣管炎急性發(fā)作）、傷寒及其它沙門菌感染、腸道感染和弓形蟲病等，也可用于預(yù)防流行性腦膜炎。應(yīng)注意：磺胺類藥物過(guò)敏者和新生兒禁用；孕婦避免應(yīng)用。患者用藥期間需多飲水，臨床上應(yīng)注意患者的血象變化及肝、腎損害。

8硝基呋喃類藥物

硝基呋喃類藥物中的呋喃妥因抗菌譜廣，對(duì)金黃色葡萄球菌、腸球菌屬等革蘭陽(yáng)性菌和腸桿菌科細(xì)菌為主的革蘭陰性桿菌都具一定的抗菌活性，且不少細(xì)菌不易對(duì)其產(chǎn)生耐藥，但因口服吸收差、血藥濃度低而尿中濃度高，故主要用于下尿路感染治療，其中慢性尿路感染反復(fù)發(fā)作者可在睡前服單劑防復(fù)發(fā)。呋喃妥因的消化道和過(guò)敏等不良反應(yīng)相對(duì)較多，長(zhǎng)期服用可致周圍神經(jīng)炎。

9喹諾酮類藥物

喹諾酮類藥物屬殺菌劑，抗菌譜廣，不僅對(duì)各種革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌及腸桿菌科細(xì)菌具強(qiáng)大抗菌作用，且對(duì)支原體、衣原體、結(jié)核桿菌等胞內(nèi)病原體和部分金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌也具一定作用，適應(yīng)證廣。喹諾酮類藥物中的不少品種還有口服吸收好、組織分布廣、能透入前列腺和透過(guò)血腦屏障等特點(diǎn)，加上國(guó)內(nèi)生產(chǎn)量大、價(jià)廉，屬濃度依賴性抗菌藥，每日劑量可1次給藥，用藥簡(jiǎn)便，故應(yīng)用廣泛。然而，經(jīng)過(guò)20余年的臨床廣泛應(yīng)用，部分細(xì)菌如大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等對(duì)其的耐藥性已顯著增長(zhǎng)，故應(yīng)嚴(yán)格限制使用，主要限用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道和泌尿道感染治療。現(xiàn)列入《國(guó)家基本藥物目錄》的3個(gè)喹諾酮類藥物均為此類藥物的代表性品種。其中，諾氟沙星口服后血藥濃度較低，主要用于腸道感染與尿路感染治療；環(huán)丙沙星對(duì)革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬的作用強(qiáng)，雖口服吸收后的血藥濃度不高，但靜脈用藥或聯(lián)用其它抗菌藥物可治療中、重度感染，包括上尿路感染、呼吸道感染、傷寒、腹腔或盆腔感染、骨關(guān)節(jié)感染和敗血癥等；左氧氟沙星的口服生物利用度高達(dá)100%，可用于敏感菌所致的輕、中度感染，靜脈給藥則可治療敏感菌所致的中、重度感染，不良反應(yīng)比環(huán)丙沙星少且輕，可用于輕度腎功能不全者。上海增補(bǔ)了洛美沙星1個(gè)品種。該品抗菌作用強(qiáng)、口服吸收率達(dá)90%～98%、與其它藥物的相互作用也少，但光敏反應(yīng)突出，服藥者應(yīng)避免光照。

喹諾酮類藥物除了可產(chǎn)生消化道反應(yīng)以及光敏性、皮炎等過(guò)敏反應(yīng)外，還會(huì)引起肌腱炎、跟腱斷裂、肌痛、興奮、失眠、抽搐和癲癇樣發(fā)作等神經(jīng)精神癥狀以及QT間期延長(zhǎng)、心律紊亂、血糖波動(dòng)、肝和腎功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。孕婦應(yīng)避免應(yīng)用。此外，臨床上應(yīng)注意喹諾酮類藥物與茶堿、咖啡因和抗凝藥間的相互作用。

10抗結(jié)核藥與抗麻風(fēng)藥

結(jié)核桿菌感染近年有增長(zhǎng)趨勢(shì)，且耐藥性增長(zhǎng)也明顯，而抗結(jié)核藥物品種有限，故屬一線治療藥物的異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素均被列入了《國(guó)家基本藥物目錄》；二線治療藥物中被列入的有對(duì)氨基水楊酸，而環(huán)丙沙星和左氧氟沙星也可用于治療耐藥菌株所致的結(jié)核病。在制定具體抗結(jié)核方案時(shí)應(yīng)掌握“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則。

同樣，抗麻風(fēng)藥中最重要的品種氨苯砜也被列入了《國(guó)家基本藥物目錄》。麻風(fēng)病治療時(shí)還可按不同疾病亞型選用利福平。

11抗真菌藥

臨床上最常見(jiàn)的深部真菌感染由念珠菌屬所致，而氟康唑是安全、有效的常用治療藥物之一。氟康唑抗真菌譜廣，對(duì)念珠菌屬、新型隱球菌、粗球孢菌和組織胞漿菌等都具有較強(qiáng)的抗菌作用，加上口服生物利用度達(dá)90%以上、血藥濃度達(dá)有效水平，可用于白色念珠菌等所致的口咽部、食管、消化道、外陰、陰道、泌尿道和部分呼吸道感染治療。氟康唑的毒、副作用較小，臨床上應(yīng)主要注意對(duì)肝功能的影響以及消化道和過(guò)敏反應(yīng)，腎功能不全者要調(diào)整劑量。制霉素口服吸收差，不能用于真菌全身感染，僅可用于消化道和口腔念珠菌感染治療。

氟康唑和制霉素口服劑均被列入了《國(guó)家基本藥物目錄》。上海增補(bǔ)了酮康唑口服劑。該品與氟康唑相似，口服吸收較好，但不如氟康唑，藥物難以透過(guò)血腦屏障，同時(shí)肝毒性也較明顯，不良反應(yīng)較多。

12抗病毒藥

阿昔洛韋對(duì)單純皰疹病毒作用強(qiáng)、對(duì)帶狀皰疹病毒作用差，主要用于單純皰疹病毒性腦炎、免疫缺陷者的單純皰疹病毒所致皮膚黏膜感染和水痘-帶狀皰疹病毒感染等的防治。

利巴韋林為廣譜抗病毒藥，對(duì)甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、水痘性口炎病毒、麻疹病毒以及甲型、乙型和丙型肝炎病毒、流行性出血熱病毒、灰髓炎病毒、腺病毒等RNA和DNA病毒均有抑制作用，口服吸收率約33%～45％，可透過(guò)血腦屏障，嚴(yán)重病例可靜脈給藥，主要用于流感病毒、呼吸道合胞病毒等引起的呼吸道感染、流行性出血熱以及丙型肝炎等治療。利巴韋林的毒性較大，可引起骨髓抑制、免疫抑制、溶血、胃腸出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、失眠、情緒改變等）并具有胎兒毒性，長(zhǎng)療程者更應(yīng)注意，不可隨意選用，孕婦不宜應(yīng)用。

抗病毒藥多有確切的毒性和不良反應(yīng)，臨床上應(yīng)慎重決定用藥和密切注意不良反應(yīng)。

抗艾滋病藥基本上均在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，此處不作贅述。

13其它藥物

抗厭氧菌藥物甲硝唑在《國(guó)家基本藥物目錄》中列在“抗寄生蟲藥”項(xiàng)下。該品可以用于治療各種厭氧菌感染。

《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄》“抗微生物藥”中還列入了魚腥草素和溶菌酶口服劑，前者用于治療慢性支氣管炎、慢性宮頸炎等輕癥感染，后者用于治療急、慢性咽喉炎及慢性鼻炎、口腔潰瘍等輕癥感染。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部. 《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009年版）（衛(wèi)生部令笫69號(hào)）［EB/OL］．http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3580/200908/42506.htm，2009-08-20.

[2]上海市衛(wèi)生局，上海市發(fā)展和改革委員會(huì)（物價(jià)局），上海市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)，等. 關(guān)于印發(fā)《上海市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度工作方案（試行）》的通知［EB/OL］．http://wsj.sh.gov.cn/website/b/59582.shtml，2010-03-06.

[3]張永信主編. 合理應(yīng)用抗菌藥物手冊(cè)［M］．第1版. 上海： 上海科技教育出版社，2005：13-134.

（收稿日期：2011-04-08）