基本藥物招標(biāo)總難逾爭(zhēng)議

2010年年末，作為全國(guó)最后一個(gè)開(kāi)展基本藥物招標(biāo)的地區(qū)，上海再次成為公眾矚目的焦點(diǎn)。這不僅因?yàn)樯虾v來(lái)就是藥品消費(fèi)的大省，更因?yàn)樯虾５幕舅幬镎袠?biāo)，恰恰開(kāi)始于國(guó)家參照“安徽模式”再次頒布基本藥物招標(biāo)指導(dǎo)意見(jiàn)之時(shí)。上海究竟會(huì)如何延續(xù)“安徽模式”，它的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)又會(huì)對(duì)其他省市有何啟迪?此時(shí)此刻，基本藥物招標(biāo)，這根牽動(dòng)著全國(guó)醫(yī)改的敏感神經(jīng)，正在上海灘上傳導(dǎo)著。

最近一段時(shí)間，醫(yī)藥企業(yè)中尤其是上海的醫(yī)藥市場(chǎng)上最被熱議的一個(gè)話題恐怕就是基本藥物招標(biāo)。去年12月13日，《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄》正式發(fā)布，在《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用部分)》的基礎(chǔ)上，增加了381種基本藥物，使上海基本藥物目錄總共包括688種藥物，藥物增加種類居全國(guó)之首。元旦剛過(guò)，上海基本藥物的集中招標(biāo)采購(gòu)工作便如火如荼地開(kāi)展起來(lái)。當(dāng)這份人們翹首以待的基本藥物目錄終于揭開(kāi)它的神秘面紗時(shí)，人們不僅用期盼的眼神仔細(xì)打量著它，更用專業(yè)多元的眼神研讀著它。不夸張地說(shuō)，它的出現(xiàn)，讓許多業(yè)內(nèi)人士都心中一驚，也自然引發(fā)了新一輪的討論。

“基本藥物”可謂是個(gè)“舶來(lái)品”，最早由世界衛(wèi)生組織于1977年提出，指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。中國(guó)政府從1979年開(kāi)始參加WHO基本藥物行動(dòng)計(jì)劃，1996年首次發(fā)布了中國(guó)國(guó)家基本藥物中成藥和化學(xué)藥品目錄。然而，當(dāng)時(shí)的“基本藥物”在中國(guó)更多只是一個(gè)概念，而不是一種有效的公共政策。

隨著新醫(yī)改的不斷深入，2009年8月18日衛(wèi)生部等9部委正式公布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，這標(biāo)志著中國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。有了全國(guó)統(tǒng)一的行動(dòng)綱領(lǐng)，各地的基本藥物推動(dòng)工作也不斷深入開(kāi)展，各地根據(jù)地方長(zhǎng)期的用藥習(xí)慣和疾病譜情況，紛紛做了適當(dāng)增補(bǔ)，形成了地方基本藥物目錄，之后便緊鑼密鼓地開(kāi)始對(duì)基本藥物的集中招標(biāo)采購(gòu)工作。

基本藥物招標(biāo)新模式全新嘗試

去年11月19日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，明確細(xì)致地為基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作指明方向，也有人說(shuō)它是源于廣受業(yè)界爭(zhēng)議的“安徽模式”(其主要特征可概括如圖1)。

與其相似，有行業(yè)專家將《意見(jiàn)》表現(xiàn)出的特點(diǎn)歸納為“一二三四五”，即：

1)一個(gè)主管部門——

省級(jí)衛(wèi)生行政部門是本省(區(qū)、市)基本藥物集中采購(gòu)的主管部門，負(fù)責(zé)搭建省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)，確定具備獨(dú)立法人及采購(gòu)資格的采購(gòu)機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本藥物采購(gòu)工作，并對(duì)基本藥物集中采購(gòu)過(guò)程中采購(gòu)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和監(jiān)督，協(xié)調(diào)解決采購(gòu)中出現(xiàn)的問(wèn)題。

2)工作平臺(tái)“省級(jí)統(tǒng)一”和“非營(yíng)利”的兩個(gè)屬性——

各省(區(qū)、市)要充分利用現(xiàn)有藥品集中采購(gòu)平臺(tái)開(kāi)展基本藥物采購(gòu)工作，市(地)及以下不設(shè)采購(gòu)平臺(tái)；基本藥物集中采購(gòu)平臺(tái)是政府建立的非營(yíng)利性網(wǎng)上采購(gòu)系統(tǒng)，面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供藥品采購(gòu)、配送、結(jié)算服務(wù)。

3)三類供貨主體一

原則上用量大(具體標(biāo)準(zhǔn)由各省區(qū)市自行確定)的基本藥物直接向生產(chǎn)企業(yè)采購(gòu)，由生產(chǎn)企業(yè)自行委托經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行配送或直接配送；用量小的基本藥物可以集中打包向藥品批發(fā)企業(yè)采購(gòu)(含配送)，也可以向代理生產(chǎn)企業(yè)銷售藥品的批發(fā)企業(yè)采購(gòu)。

4)四種采購(gòu)方式——

(1)對(duì)獨(dú)家生產(chǎn)的基本藥物，采取與生產(chǎn)或批發(fā)企業(yè)進(jìn)行單獨(dú)議價(jià)的方式進(jìn)行采購(gòu)；

(2)對(duì)基層必需但用量小的特殊用藥、急救用藥，采用邀請(qǐng)招標(biāo)、詢價(jià)采購(gòu)或定點(diǎn)生產(chǎn)的方式采購(gòu)；

(3)對(duì)臨床常用且價(jià)格低廉(建議為日平均使用費(fèi)用在3元以下的基本藥物，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省區(qū)市自行確定)，或者經(jīng)多次采購(gòu)價(jià)格已基本穩(wěn)定的基本藥物，采取邀請(qǐng)招標(biāo)或詢價(jià)采購(gòu)的方式采購(gòu)；

(4)其他基本藥物一般均應(yīng)進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)。

招標(biāo)中如出現(xiàn)企業(yè)投標(biāo)價(jià)格均高于市場(chǎng)實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格，采購(gòu)機(jī)構(gòu)應(yīng)與投標(biāo)企業(yè)依次進(jìn)行單獨(dú)議價(jià)，均不能達(dá)成一致的，即宣布廢標(biāo)。

5)五個(gè)“堅(jiān)持”原則——

(1)堅(jiān)持“量?jī)r(jià)掛鉤”。采購(gòu)機(jī)構(gòu)定期匯總基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物需求，編制基本藥物集中采購(gòu)計(jì)劃，按照臨床必需和基層實(shí)際確定基本藥物采購(gòu)的具體劑型、規(guī)格、質(zhì)量要求，明確采購(gòu)數(shù)量。通過(guò)單一貨源承諾方式進(jìn)行采購(gòu)，即對(duì)每種基本藥物(具體到劑型和規(guī)格)只選擇一家企業(yè)采購(gòu)，使該企業(yè)獲得供貨區(qū)域內(nèi)該藥品全部市場(chǎng)份額，該供貨區(qū)域內(nèi)的所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物(具體到劑型和規(guī)格)只由這一家企業(yè)供應(yīng)。

(2)堅(jiān)持采購(gòu)信息公開(kāi)。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門必須在采購(gòu)結(jié)束3日內(nèi)主動(dòng)向社會(huì)公布基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)價(jià)格、采購(gòu)數(shù)量和中標(biāo)企業(yè)，接受社會(huì)監(jiān)督，鼓勵(lì)新聞媒體等社會(huì)各界監(jiān)督基本藥物采購(gòu)過(guò)程。

(3)堅(jiān)持“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”。鼓勵(lì)各地采用“雙信封”的招標(biāo)制度，即在編制標(biāo)書時(shí)分別編制經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，企業(yè)同時(shí)投兩份標(biāo)書。只有經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書評(píng)審合格的企業(yè)才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)書評(píng)審，商務(wù)標(biāo)書評(píng)審由價(jià)格最低者中標(biāo)。

(4)堅(jiān)持電子監(jiān)管。國(guó)家食品藥品監(jiān)管局要完善全國(guó)統(tǒng)一的基本藥物信息條形碼(電子監(jiān)管碼)和藥品電子監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)基本藥物進(jìn)行全品種電子監(jiān)管。2011年4月1日起，各省(區(qū)、市)不得采購(gòu)未入藥品電子監(jiān)管網(wǎng)及未使用基本藥物信息條形碼統(tǒng)一標(biāo)識(shí)的企業(yè)供應(yīng)的基本藥物。

(5)堅(jiān)持嚴(yán)格的基本藥物采購(gòu)付款制度。供貨企業(yè)按照合同要求將藥品配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行交貨驗(yàn)收并出具簽收單，采購(gòu)機(jī)構(gòu)根據(jù)簽收單付款，原則上從交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過(guò)30日(具體天數(shù)要在合同中約定)。未能按時(shí)付款的，采購(gòu)機(jī)構(gòu)要向企業(yè)支付違約金。

上海招標(biāo)方案亦有新意

《意見(jiàn)》中還規(guī)定“各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要按照本意見(jiàn)精神，抓緊研究制定本省(區(qū)、市)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)的具體辦法”，按照國(guó)家基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)的基本思路，結(jié)合上海的基本藥物目錄，上海的基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)方案也很快出爐。

通觀整套招標(biāo)文件，筆者認(rèn)為上海的招標(biāo)辦法基本還是以國(guó)家的《意見(jiàn)》為藍(lán)本做了一些細(xì)致的、方便操作的規(guī)定，如在如何對(duì)藥品進(jìn)行評(píng)價(jià)方面，第一步先以質(zhì)量分進(jìn)行綜合評(píng)分，篩選合格者進(jìn)入下一輪價(jià)格投標(biāo)，價(jià)格最低者入圍。明確了藥品評(píng)標(biāo)指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重(包括質(zhì)量、信譽(yù)與服務(wù)和價(jià)格，總分100分)：

不難看出，在上海基本藥物招標(biāo)方案中，質(zhì)量的權(quán)重地位顯赫，這也印證了基本藥物招標(biāo)“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”的基本原則。而對(duì)價(jià)格的選擇，上海的方案中亦有獨(dú)樹(shù)一幟的一面，即企業(yè)投標(biāo)價(jià)格分為兩種——投標(biāo)價(jià)I和投標(biāo)價(jià)Ⅱ，兩者的區(qū)別主要體現(xiàn)在適用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，“投標(biāo)價(jià)I”是其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品評(píng)標(biāo)的價(jià)格依據(jù)，“投標(biāo)價(jià)Ⅱ”是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品評(píng)標(biāo)的價(jià)格依據(jù)。投標(biāo)企業(yè)一般必須在開(kāi)標(biāo)一覽表中同時(shí)填報(bào)“投標(biāo)價(jià)I”和“投標(biāo)價(jià)Ⅱ”兩個(gè)價(jià)格，且“投標(biāo)價(jià)Ⅱ”不得高于“投標(biāo)價(jià)I”，若兩個(gè)層面的價(jià)格全部中標(biāo)，執(zhí)行“投標(biāo)價(jià)II”的價(jià)格，若只中一個(gè)層面的價(jià)格就在相應(yīng)的層面在全市執(zhí)行。

招標(biāo)新規(guī)再惹爭(zhēng)議

醫(yī)改方案的制定和不斷深入探索的過(guò)程中，幾乎每一個(gè)規(guī)則的出臺(tái)都會(huì)引發(fā)業(yè)內(nèi)外的廣泛熱議，一方面是因?yàn)獒t(yī)改問(wèn)題涉及每個(gè)人的切身利益，民眾不得不關(guān)注；另一反面恐怕是因?yàn)橹贫瓤傆兴膬擅嫘裕磳?duì)于不同的利益相關(guān)者來(lái)說(shuō)，總是有人受益有人受損。因此，評(píng)價(jià)一個(gè)制度的好壞，不能僅看利益相關(guān)方的反應(yīng)，而要從制度的公平性、科學(xué)性、合理性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

當(dāng)然，按照這樣的標(biāo)準(zhǔn)，新的招標(biāo)規(guī)則也有一些值得商榷的地方。比如，“量?jī)r(jià)掛鉤”的前提是要基本確定數(shù)量、再來(lái)商定價(jià)格，但是這個(gè)“數(shù)量”如何確定、由誰(shuí)來(lái)確定，以及如果因“數(shù)量”統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)影響到藥品配送或造成庫(kù)存積壓的問(wèn)題由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)責(zé)任?又如，在投標(biāo)藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系方面，各地的規(guī)則不同，但都面臨一個(gè)相同的問(wèn)題，就是如何對(duì)這些細(xì)分的評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)定權(quán)重，現(xiàn)有的種種方案中，對(duì)質(zhì)量指標(biāo)及其分值的設(shè)定是否合理?再如，上海的方案中，針對(duì)不同層面的醫(yī)院，實(shí)際是將同一種基本藥物人為劃分成兩種價(jià)格層次，略有“貴族藥”和“平民藥”之嫌，既然都是基本藥物，為何要人為造成這種不公平性?

任何一項(xiàng)制度在它誕生伊始很難做到完美無(wú)瑕，新的招標(biāo)方案究竟效果會(huì)怎樣，恐怕還要等待時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)，人們拭目以待。