外包裝相似藥品調劑差錯的原因分析與對策

摘要目的：為降低藥師因藥品外包裝相似而引起的處方調劑差錯率提供參考。方法：調查我院門診藥房2010年度外包裝相似的藥品，通過藥劑科一線調劑藥師了解因外包裝相似而引起的藥品調劑差錯所導致的用藥安全隱患，并對其原因和防范措施進行分析。結果：共發現38組外包裝相似藥品，相似內容包括圖案、顏色等。結論：必須重視外包裝相似藥品，采取相關措施來盡量杜絕因藥品外包裝相似而引起的用藥差錯隱患，保證患者用藥安全。

關鍵詞藥品包裝 處方調劑

中圖分類號：R952; R197.323 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)04-0167-03

藥品調劑多處于醫藥服務鏈中的最后一個環節，其服務質量的好壞直接關系到患者的健康與安全。隨著門診藥房藥品種類不斷增多，包裝相似的藥品也越來越多。有研究稱，藥名或藥品包裝相似造成的調劑差錯占總調劑差錯的l/3以上，相同藥名不同規格造成的差錯占總調劑差錯的l/4以上[1]。因此，如何防范包裝相似藥品導致的處方調劑差錯是每位藥師需要認真思考和關注的問題。本文通過調查外包裝相似的藥品，就因外包裝相似所導致的處方調劑差錯原因進行分析并提出相關措施，為減少藥師調劑的差錯率提供參考。

1資料來源與方法

調查我院門診藥房2010年度所用藥品，按藥理作用分類整理，找出外包裝相似的藥品，同時了解實際處方調配工作中因藥品外包裝相似所導致的調劑差錯，分析差錯原因并提出改進措施。

2結果（表1）

1）外包裝相似而藥理作用不同。

門診藥房藥品紛亂繁雜，許多藥品外包裝相似，但藥理作用相去甚遠。藥師在熟悉藥品之后，外包裝成為識別和判定藥品的重要因素。因此，外包裝的顏色、形狀和大小相似是造成調配錯誤的潛在危險因素。

2）外包裝相似、藥理作用相同而規格不同。

根據臨床治療的需要，同一藥物有不同的規格，如替莫唑胺膠囊有5、20、50和100 mg 4種規格。藥師在審核處方時應注意劑量和劑量單位。

3）外包裝相似且藥名相似。

藥品通用名或商品名相似造成的調配錯誤是門診藥房常見的差錯之一，尤其是某些外包裝也極其相似的藥品更易混淆，如“安博維”（厄貝沙坦）和“安博諾”（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）等，審方時要特別留意。

3討論

3.1處方調劑差錯原因分析

1）調劑藥師責任心不強。

藥師在整個處方調劑過程中應嚴格遵守“四查十對”。但是，當患者增多、調劑工作時間過長時，由于慣性思維，有時很難發現自己在某些環節上出現的差錯。有時收費人員在收費完成后發放取藥號碼時將患者號碼發錯，藥師一旦疏忽，只核對了取藥號碼而未仔細核對患者姓名，就會直接引起發藥錯誤。此外，現在藥品的種類繁多，許多藥品名稱相近、外包裝相似。如果藥師在調劑時精神不集中，平時又缺乏良好的工作習慣和責任心，憑印象發藥，很容易導致調劑差錯。去年我院藥房曾發生1例將“蘭美抒乳膏”（特比萘芬乳膏）誤發成“蘭美抒片”（特比萘芬片），經患者咨詢用法時，藥師才發現錯誤，避免了用藥事故的發生。調劑藥師在工作中只要多一份責任心，稍加留意，此類差錯就很容易避免。

2）藥品外包裝、標簽、商品名相似。

近年來，藥品生產企業為了凸顯公司形象，將自己生產的大部分藥品或同一藥品的不同規格與劑型采用類似的包裝或命名。此舉雖然加強了企業的品牌形象，卻無形中增加了藥劑人員的操作難度。調劑藥師在繁忙時很容易出現視覺疲勞，對外包裝相似藥品的鑒別力下降，導致發生處方調劑差錯。如表1中的“可多華”（甲磺酸多沙唑嗪控釋片）和“大扶康”（氟康唑膠囊）因為是同一企業的產品，外包裝盒的盒面樣式包括顏色、標簽、文字排列等極其相似。在調配處方時，必須特別留意，以避免差錯事故。

3）工作量因素。

一線調劑藥師每天要面對大量的處方和不同規格、種類的藥品，工作量大、任務瑣碎而繁重。據調查，三級甲等醫院每日接診高峰時，藥劑師每張處方調劑時間僅有8～16 sec。超負荷工作是出錯的一個重要因素[2]。同時，患者及其家屬在候藥時往往心情急躁，在柜臺前相互擁擠以及對藥師的催促都會造成一定程度的干擾。再加上有時受缺藥、處方不合理等各種因素的影響，藥師不得不把注意力轉移到了解藥品的供應、與醫師協調處方和對患者的答疑上，容易顧此失彼，導致差錯事故的發生。

4）藥品擺放位置相近。

藥房藥品的擺放位置一般是固定的。有些藥品未按規定擺放，如外包裝相似藥品擺放位置過近、過擠或重疊時，調劑藥師在工作中如果僅憑印象取藥而不認真核對藥名，往往容易造成差錯。如將“尿素乳膏”錯拿成“乳膏基質一號”，因這兩藥同為皮膚科外用制劑，擺放位置相近而易拿錯。有時也會因為臨時調換了位置而出于慣性思維導致調劑差錯。

3.2消除因藥品外包裝相似而出現調劑差錯隱患的措施

1）建立規范的調劑操作規程。

建立完善的操作規程和規范服務條例，這是防止調劑差錯的根本有效措施。處方調劑應嚴格遵守“四查十對”。對于處方正文部分藥品的名稱要逐字閱讀，避免漏讀藥名、劑型、規格和數量中的任何部分，對于容易混淆的藥品應反復仔細核對；對于重點易混藥品須做標注，以提醒調劑藥師。藥師在發藥時，需要核對患者信息，注明和交待患者用法用量，此時可進一步審核相似藥品，減少調劑差錯。應制訂并公示標準的藥品調劑操作規程，提醒藥師在工作中應注意的操作要點。

2）創建良好的工作環境。

對于藥房的管理，首先要嚴格執行藥品分類存放規定，按不同藥品、不同藥理作用分類上架。在不同劑量、不同規格但外包裝相似的同種藥品第一次進入藥房時，應發出“藥品外包裝相似告知書”，并列出與新藥外包裝相似的在用藥品，派發給藥師，使之及時掌握新藥信息。藥品的擺放應有利于調劑，只允許受過訓練并經授權的藥學人員往藥品貨架上擺放藥品，并確保藥品與貨架上的標簽嚴格對應。外包裝相似的藥品，若類別不同，按類別擺放；對藥理作用相似、外包裝相似的藥品，中間用其它品種的藥品隔開，并在外包裝相似藥品的旁邊貼上醒目圖標，加以提醒區分；藥名相同而規格不同的藥品應加貼醒目的警示標簽。技術層面上，在空間允許的情況下，外包裝相似藥品的貨架擺放應盡量拉大距離。如表1中列出的“得每通”（胰酶腸溶膠囊）和“得舒特”（匹維溴銨片）都屬消化系統用藥，兩藥的外包裝盒樣式大小、顏色、文字排列等很相似。在我院門診藥房擺放時，分別置于上、下貨架，并且在中間貨架用其它藥品隔開，同時加貼了醒目提示標簽。此外，應合理安排人力資源，在高峰時間適當增加調劑人員，減少因疲勞所致的調劑差錯。適時調整調劑藥師生活和工作中的不良情緒或精神狀態可使藥師始終保持良好的工作狀態，防止差錯事故發生。

3）實行藥品以通用名開具處方。

根據有關規定，醫師開具處方應使用通用名，除新的化學結構、新的活性成分的藥物以及持有化合物專利的藥品外，其它品種一律不得使用商品名。若有包裝相似、規格不同的藥品，采用電子處方的醫院，在處方打印顯示時應對上述情況作適當提示，如在藥品通用名旁標注相應規格。實行藥品通用名開具處方可規范處方藥品名稱，有利于醫師和藥師選用藥品，防止用藥錯誤。我院現已全面實行藥品通用名制度并實行了電子處方，大大降低了該類差錯的發生率。

4）強化對藥師的教育與培訓。

藥師要注重自身職業素養的提高，在思想上高度重視調劑發藥環節，充分認識發生差錯的危害性；要樹立高度的責任心和敬業精神，培養良好的工作習慣，養成耐心細致的工作作風。藥師應嚴格遵守《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關法律、法規以及醫療單位有關醫療行為的各項規定，履行工作職責，嚴把易出差錯的各個環節，以優質的服務保障患者用藥安全。同時，必須在鞏固自己專業知識的基礎上定期參加業務學習，及時補充新藥知識，重點了解外包裝易混淆的藥品。此外，可定期收集國內、外有關處方差錯造成危害的案例，結合工作中出現的差錯組織討論，從中總結、借鑒有效預防措施。

5）制定明確的差錯防范措施。

積極防范是減少調劑差錯的關鍵。一旦發生差錯事故，應分析原因，建立差錯登記，及時告知藥房的所有工作人員避免類似差錯的發生。同時，應每日盤點庫存，發現有賬、物不符的藥品后，積極采取補救措施，總結教訓，防止再次發生類似錯誤。通過對調劑差錯的數量積累，進行數據分析，找出潛在的危害，積極采取干預措施，有效杜絕差錯的重復發生。

參考文獻

[1]肖紅，孟兆生，崔學. 門診藥房調劑差錯隱患原因分析及防范措施［J］．臨床誤診誤治，2008，21(2)：73-74.

[2]周璇，張蘭，白少華. 新調劑模式下門診藥房差錯分析及防范措施［J］．中國藥業，2009，18(22)：62-63.

（收稿日期：2010-12-03）