祛瘀生肌法促進創(chuàng)面愈合機理研究及進展

中圖分類號：R285 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)04-0179-03

外科疾病術后如何促進創(chuàng)面愈合一直是醫(yī)學研究的重要課題。糖尿病術后創(chuàng)面、潰瘍、放射性皮膚炎癥等難愈性創(chuàng)面愈合緩慢，術后疼痛、滲液、水腫、出血、瘢痕形成都給患者造成極大不便和痛苦。西醫(yī)提出痔靜脈叢瘀血學說，中醫(yī)學也有“久病必瘀、久病必虛”之說。在前人的理論基礎上，唐漢鈞教授提出“祛瘀生肌”的觀點，認為“腐”乃疾病之標，全身五臟氣血之“瘀”才是疾病之本。本文就這一觀點對促進創(chuàng)面愈合機理研究和進展作一綜述。

1外治祛瘀生肌法作用機理

復黃生肌愈創(chuàng)油膏是集唐漢鈞教授臨床經(jīng)驗、以祛瘀扶正為宗旨研配的中成藥，方中以大黃、蛋黃油為主藥，作活血化瘀、扶正生肌之用；紫草、血竭更增祛瘀生肌止痛之功；珍珠粉生肌收口；龍骨斂創(chuàng)收口；麻油潤膚生肌。其作用機理的研究目前有以下幾個方面。

1.1對組織中氨基酸表達的影響

肉芽形成可填充缺損組織，促進創(chuàng)面愈合，增強創(chuàng)面的抗感染能力，包括纖維增生、基質沉積和血管生長三方面，而這三方面的成熟離不開蛋白質。了解肉芽組織中蛋白質的含量可推測創(chuàng)面生長情況。氨基酸是合成蛋白質的材料，成纖維細胞攝取甘氨酸、脯氨酸、賴氨酸等氨基酸經(jīng)細胞內(nèi)、外兩階段形成膠原纖維[1]。王林揚[2]以大鼠體表潰瘍模型研究復黃生肌愈創(chuàng)油膏的促愈作用，結果表明，復黃生肌愈創(chuàng)油膏組肉芽組織中蛋白質含量與白玉膏對照組及模型組（不換藥）比較有顯著差異，復黃生肌愈創(chuàng)油膏組肉芽組織中的總天冬氨酸、蘇氨酸、谷氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、纈氨酸、亮氨酸、組氨酸、賴氨酸、精氨酸這11種氨基酸含量與模型組和白玉膏組比較也有顯著差異，證明復黃生肌愈創(chuàng)油膏可能通過影響肉芽組織中相關氨基酸含量達到促進創(chuàng)面愈合的作用。

1.2對創(chuàng)面組織中Zn、Cu含量的影響

李斌教授[3]亦對復黃生肌愈創(chuàng)油膏做了實驗性研究，對大鼠潰瘍創(chuàng)面組織中的Zn、Cu進行分析。Zn在組織修復中起到多種作用，能激活DNA、RNA聚合酶、胸腺嘧啶核苷激酶等體內(nèi)多種酶，直接參與核酸、蛋白質的合成，與體內(nèi)某些抗菌物質的抗菌活性和細胞吞噬功能有關，能影響細胞的分裂和再生，穩(wěn)定生物膜的結構和功能，拮抗有毒物質對生物膜的損傷，直接影響到創(chuàng)面的修復。而Cu是賴氨酰胺氧化酶的輔助因子，前膠原的交聯(lián)需由Cu參與，因此Cu也影響膠原纖維的合成。實驗結果表明：模型組（生理鹽水）創(chuàng)面Zn含量比正常皮膚高，復黃I組（治療劑量）創(chuàng)面組織中Zn含量比模型組明顯升高（P＜0.01），復黃Ⅱ組（1/4劑量）Zn含量與模型組比較不具差異性（P＞0.05），白玉膏組Zn含量亦高于模型組（P＜0.05），各組創(chuàng)面組織中Cu含量無明顯差異。由此看出，復黃膏（祛瘀生肌法）對創(chuàng)面組織中Zn有較強的趨化作用，使組織中Zn含量明顯升高。創(chuàng)面補鋅可增加羥脯氨酸含量，使成纖維細胞增多，促進膠原蛋白合成，對修復組織和再生起重要作用。各組間Cu無明顯變化，維持在一定含量，為膠原合成提供了必需的輔助因子。復黃生肌愈創(chuàng)油膏可影響局部創(chuàng)面的微量元素的含量，從而改善創(chuàng)面的局部環(huán)境，有利于創(chuàng)面修復。

1.3對Ⅰ型和Ⅲ型膠原表達的影響

膠原是組織修復的主要細胞外基質成分，膠原的產(chǎn)生是創(chuàng)面修復的重要過程，也是瘢痕形成的決定性因素。膠原中以I型、Ⅲ型膠原含量最豐富，對創(chuàng)面愈合起著重要作用。Ⅲ型膠原表達體現(xiàn)在傷口愈合早期，其含量越高，膠原纖維就越細，彈性就越好，瘢痕纖維化程度就越低，Ⅲ型膠原的含量是影響瘢痕輕重的重要因素。Ⅰ型膠原主要表達在傷口愈合晚期，對傷口的抗張力以及收縮有重要作用，Ⅰ型膠原的含量決定組織的僵硬程度[4]。

肖秀麗等[5]研究復黃生肌愈創(chuàng)油膏對創(chuàng)面肉芽組織中I型和Ⅲ型膠原表達的影響，利用大鼠糖尿病創(chuàng)面模型，設對照組、模型組（生理鹽水外敷）、復黃組（復黃生肌愈創(chuàng)膏外敷）。結果顯示，在創(chuàng)面修復的第3天，三組間I型膠原表達差異無統(tǒng)計學意義，復黃組Ⅲ型膠原表達高于模型組（P＜0.05），與創(chuàng)面對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。在創(chuàng)面修復第11天，復黃組I型和III型膠原的表達均高于模型組（P＜0.05），與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。實驗提示，復黃生肌愈創(chuàng)油膏有促進I型、III型膠原增生的作用，在創(chuàng)面修復早期，可提高III型膠原的表達，從而發(fā)揮促進創(chuàng)面愈合的作用，并可減少瘢痕形成，提高創(chuàng)面修復的質量。

1.4對表皮生長因子受體(EGFR)、纖維連接蛋白(FN)水平的影響

祛瘀生肌法對創(chuàng)面組織EGFR、FN水平影響的實驗[6]證明，復黃生肌愈創(chuàng)油膏對創(chuàng)面肉芽組織中EGFR及FN有促進作用，使創(chuàng)面愈合更快。EGFR可促進創(chuàng)面細胞增殖，它是酪氨酸激酶型受體，與配體（EGF、TGF-α）結合后使自身酪氨酸磷酸化，產(chǎn)生生物效應，促進細胞生長與分化。生長因子與細胞周期G0期和G1期有關，EGF具有促進表皮細胞增殖和爬行、促進成纖維細胞增殖和增加膠原合成的生物學作用[7]。實驗中，復黃Ｉ組（治療劑量）EGFR表達增強，優(yōu)于模型組，且與復黃Ⅱ組（1/4劑量）有量效關系，表明復黃生肌愈創(chuàng)油膏局部作用能增強創(chuàng)面局部表皮生長因子，并起協(xié)同作用，促進DNA合成，完成細胞增殖。可以推斷，復黃生肌愈創(chuàng)油膏有促進局部組織細胞（巨噬細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等）分泌生長因子的作用。

FN為特異糖蛋白，可與細菌、膠原類物質、肝素和組織碎片發(fā)生特異性黏附而提供基質背景，從而發(fā)揮趨化調(diào)理、增強吞噬、促進成纖維細胞增殖和膠原合成作用[8]，調(diào)控創(chuàng)面修復，對創(chuàng)面修復過程中細胞增殖起重要作用。實驗中，復黃I組FN含量比模型組顯著增多（P＜0.01），大多分布在基質中，同成纖維細胞在胞漿中有連續(xù)性；白玉膏組FN含量也明顯高于模型組（P＜0.05）。復黃I組與復黃Ⅱ組存在量效關系，Ⅱ組中成纖維細胞周圍FN較少，由此推斷復黃生肌愈創(chuàng)油膏對FN有一定影響，對基質的形成有直接作用。新生肉芽組織形成期成纖維細胞被富含F(xiàn)N的基質所包繞，提示FN對基質的產(chǎn)生及組裝有重要作用。

2內(nèi)治祛瘀生肌法及現(xiàn)代研究

2.1對組織中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的影響

依照祛瘀有利于生肌之理論，李福倫等[9]擬活血化瘀方，研究其對新生肉芽組織中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的影響。活血化瘀方的組成由丹參9 g、水蛭9 g、桃仁9 g、川芎9 g等藥物組成。在用藥后3 d和11 d，活血化瘀方組TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA拷貝數(shù)均高于糖尿病創(chuàng)面生理鹽水組（P＜0.05），但低于正常創(chuàng)面生理鹽水組（P＜0.05），證實活血化瘀方能明顯提高糖尿病大鼠模型新生肉芽組織中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的表達。

TGF-β可以通過激活細胞內(nèi)smad2和smad3介導的信號通路，誘導細胞內(nèi)目的基因表達和蛋白合成，是創(chuàng)面細胞外基質積聚過程中的主導介質，對調(diào)節(jié)細胞的生長發(fā)育及組織受傷后的修復重塑起著重要作用，但同時也是公認的最重要的致纖維化細胞因子。其亞型TGF-β1促進成纖維細胞增殖，具有增加膠原合成與沉積作用，而另一亞型TGF-β3可下調(diào)TGF-β1水平，逆轉增生性疤痕形成。由此證實，祛瘀有利于生肌。

在另一項研究中，采用祛瘀生肌方(黃芪、太子參、白術、生地、丹參、水蛭、桃仁、川芎等)研究觀察結果示：第3、第7天生肌化瘀方組TGF-β1水平均高于生理鹽水組，第11天生肌化瘀方組TGF-β1水平低于生理鹽水組；第3天生肌化瘀方組TGF-β3水平低于生理鹽水組，而第7、第11天TGF-β3水平高于生理鹽水組。證實祛瘀生肌法能調(diào)節(jié)不同時期TGF-β1和TGF-β3動態(tài)平衡，從而影響膠原生成，促進創(chuàng)面的愈合。

2.2對Bax和Bcl-2的影響

Bcl-2基因是細胞凋亡的抑制基因，Bcl-2蛋白可有效抑制多種因素誘導的細胞凋亡，其抑制作用需通過Bax形成異聚體實現(xiàn)，Bax基因與Bcl-2功能相反，兩者聯(lián)合表達調(diào)節(jié)細胞凋亡程序[10]。

為觀察辨證用藥規(guī)律，將生肌化瘀方視為生肌與祛瘀兩個重點，設為生肌化瘀方1組（生肌方：化瘀方=1：2）和生肌化瘀方2組（生肌方：化瘀方=1：1）與生理鹽水組對照，比較肉芽組織中Bax和Bcl-2蛋白表達。實驗結果顯示，兩個中藥組創(chuàng)面愈合時間都比生理鹽水組短，第3天各組均未檢測到Bax和Bcl-2的表達，第7、第11天生肌化瘀方1組與其他兩組比較，創(chuàng)面肉芽組織中Bax和Bcl-2呈陽性表達，且以Bcl-2表達為主，表明細胞中以凋亡抑制基因表達為主，創(chuàng)面趨于愈合，且重用化瘀藥的Bcl-2表達較強，更能減緩細胞凋亡，符合“化瘀利于生肌”的原理。祛瘀生肌法促進創(chuàng)面愈合的機理與調(diào)節(jié)細胞凋亡程序相關。

3討論

綜上所述，祛瘀生肌法在創(chuàng)面愈合的治療中有著特殊的效果，無論外治或者內(nèi)治，都可以促進創(chuàng)面愈合，提高愈合質量。而痔疾病術后創(chuàng)面因其特殊的病變部位，往往愈合較為緩慢。通過辨證結合臨床療效，痔疾病術后用祛瘀生肌之法可促進創(chuàng)面愈合，在緩解術后疼痛、滲液、出血、水腫、肛周濕疹等方面的療效還有待進一步研究。

參考文獻

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[6]李斌，王振宜，唐漢鈞.祛瘀生肌法對實驗性創(chuàng)面新生肉芽組織中EGFR、FN水平的影響［J］．中國中西醫(yī)結合外科雜志，2001，7(6)：387-389.

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[9]李福倫，李斌，王振宜.活血化瘀方對糖尿病模型新生肉芽組織中TGF-β1 mRNA和TGF-β3 mRNA的動態(tài)影響［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，2007，30(6)：395-405.

[10]李福倫，李斌.祛瘀生肌法對大鼠糖尿病創(chuàng)面新生肉芽組織中Bax和Bcl-2的影響［J］．中西醫(yī)結合學報，2007，5(6)：661-664.

（收稿日期：2011-01-17）