面部整形術全麻誘發惡性高熱患者的救治體會

惡性高熱(m alignant hyperthermia，MH)是一種與藥物和遺傳相關的骨骼肌代謝紊亂狀態，多表現為吸入強效全身麻醉藥(氟烷、恩氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚)及去極化肌松藥琥珀酰膽堿后誘發的骨骼肌高代謝綜合征，少數人也可因劇烈運動和發熱而誘發。MH的典型表現為與骨骼肌高代謝相關的高熱、心動過速、呼吸急促、二氧化碳排出增多、機體耗氧增加、酸中毒、肌肉強直及橫紋肌溶解等［1-3］。如未及時處理，將產生嚴重后果。我院燒傷整形科收治一名頜面部瘢痕及小口畸形患者，該患者瘢痕區域較大且不規則，因此自體皮膚移植仍是此類患者的主要的治療手段[4]，對其局部進行了瘢痕切除植皮和皮瓣轉移術。在進行面部整形術時，全麻后誘發惡性高熱，病情兇險，治療棘手。因此及時的診斷及合理的救治是成功的關鍵。本病例在缺乏特效藥“丹曲洛林”的條件下，搶救成功，文章詳細描述了監測及搶救過程，為緊急救治該類患者提供了一定的經驗。

1臨床資料

某男，21歲。因面頸部燒傷后瘢痕5年余于2010年12月16日入院?；颊?年前燒傷身體頭面部、軀干及雙上肢，自用偏方治愈后出現瘢痕，且逐漸增生并攣縮畸形，來我院接受面部整形手術。近期無發熱、咳嗽等感染癥狀，一般情況可，平素體健，無外傷及手術史，無藥物過敏史。查體示：T 36.5℃、P 76次/min、R 20次/min、BP 135/80mmHg，全身各系統查體未見異常。專科查體示：雙面頰至頸部、口周及雙上肢見瘢痕增生，呈不規則狀，部分已軟化；口周攣縮畸形，張口受限。輔助檢查：凝血常規，尿常規、鏡檢及沉淀，生化全套示僅肌酸激酶（Creatinekinase，CK）209U/l略高于正常范圍（15～170U/l），血常規，均正常范圍。初步診斷：燒傷后增生性瘢痕并攣縮畸形（小口畸形，雙肘關節屈曲畸形）。定于2010年12月21日在全麻下行面部瘢痕切除植皮、臨近皮瓣轉移術及小口開大術。

患者2010年12月21日14時接入手術室，術前應用琥珀酰膽堿松弛骨骼肌后出現咬肌緊張，三角肌輕微攣縮，面部出汗；查血氣分析：PCO2上升達100mmHg，給予加大潮氣量后CO2分壓略有下降，仍偏高。同時查血鉀5.4mmol/L，給予葡萄糖酸鈣拮抗高鉀治療，術中心律維持在120～140次/min，PCO2 50mmHg左右，手術于15點順利完成。進行術后麻醉蘇醒時患者呼之睜眼搖頭，清醒達2min左右，隨后患者PCO2再次升高，T 39.3℃，煩躁不安，四肢肌肉收縮，急查CK為2 000U/l，尿呈濃茶色。根據臨床表現及實驗室檢查，高度懷疑惡性高熱可能。

2治療經過

2.1第1階段治療：①持續氣管插管，呼吸機吸氧，增加分鐘通氣量以降低ETCO2；②持續冰塊降溫，無效時采用強效降溫措施；③留置導尿，密切觀測患者尿量及尿色，持續補液及堿化尿液，適當利尿，以保持小便通暢；④補充能量（中長鏈脂肪乳）；⑤保護心、肝、腎等重要臟器功能；⑥患者偶有煩躁，適當給予鎮靜藥物（丙泊吩）；⑦預防感染；⑧持續監測生命體征及一般情況，及時復查CK，血氣，電解質，肝腎功能，凝血功能，酸堿平衡，尿常規、鏡檢及沉渣，心肌標志物等。

22日零時患者偶有煩躁，體溫37～38.5℃，其他生命體征平穩。復查血生化：CK:18 825 U/l，肌酐34mmol/l，鉀3.7mmol/l，PCO246mmHg，PH 7.56；心肌標志物示：肌紅蛋白144ng/ml，肌鈣蛋白0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶＞80ng/ml；尿常規：管型計數3.96/μl，上皮細胞計數10/μl，小圓上皮細胞計數4.70/μl，尿潛血3+，尿蛋白2+，尿比重1.020；復查凝血常規正常。尿量＞200ml/h，呈褐色。22日8時復查CK 1921μ/l，肌酸激酶雖然明顯下降，但惡性高熱具有病情急且反復發作等特點，尤其在發病的24～36h內可能會再次發作［5］，而且再次發作病情兇險，應密切監測患者病情變化。

2.2第2階段治療：繼續維持第一階段治療措施，于22日19時復查CK39600U/l，T波動在37.5～38℃，請腎內及麻醉科會診，遵醫囑給予了持續床邊血液凈化治療(continous renal replacement therapy，CRRT)。已有多項研究表明：CRRT治療不僅可降低血肌酐、維持內環境穩定，對血液中的炎癥因子及抗炎因子的清除、減輕全身炎癥反應也有良好的療效［6］。同時密切監測ATPP+PT以調整肝素用量，監測血生化，及肝腎功能等相關指標，以調整血濾液中電解質含量。于23日9時停止呼吸機改用面罩吸氧3L/min，于24日9時拔出氣管插管，持續面罩吸氧。按時復查：CK呈下降趨勢，并于24日17時降至20 000 U/l。

2.3第3階段治療：繼續維持第二階段治療措施，患者體溫波動在36.5～38℃，其他生命體征平穩。神志清，精神可，定期復查各項指標，逐漸趨于穩定。CK逐漸降至1 000 U/l以下，于27日13時停止吸氧，停止血濾，拔除尿管。同時密切觀察患者病情變化。23日17時體溫36.5℃，生命體征正常穩定，尿液呈黃色澄清。實驗室相關指標：CK495U/l，血生化及尿常規、鏡檢結果轉至正常范圍。

3治療效果及預后

經積極搶救治療后，患者生命體征平穩，一般情況無異常，查血生化全套： CK降至216U/l，其他各項指標在正常范圍。凝血常規結果均在正常范圍。手術創面愈合良好，給予積極的預防瘢痕增生，于1月3日康復出院。

4救治體會

通過對此例可疑惡性高熱患者搶救成功的經驗，筆者有幾點體會：①MH是最嚴重的麻醉并發癥之一?？Х纫?氟烷離體骨骼肌收縮試驗為確診MH的金標準，由于其有創性限制了其應用。研究更佳的早期診斷方法，預防MH的發生是必要的。②患者入院時查生化全套僅CK 209U/l略高于正常，而我科在對青年健康患者做此類面部整形手術時，術前化驗中無CK異常。CK異常增高可以作為及時術前篩查這種遺傳性疾病一項重要指標。③發現及時和救治及時是搶救成功的關鍵?；颊唧w溫升高，且伴有PET CO2急劇上升，肌張力升高時，懷疑有惡性高熱可能。立即組織多科室會診，在缺乏特效藥丹曲洛林情況下，制定切實可行的治療方案，即吸純氧、降溫、堿化尿液，利尿、血液透析、水電平衡維持治療、預防多臟器功能衰竭治療。④MH是由全麻誘導的嚴重并發癥，對于什么樣頜面部整形手術需要插管全麻，麻醉師和主管醫師應權衡利弊，在力求麻醉安全的前提下，刪繁就簡，防止MH的發生，既保障患者生命安全，同時不額外增加經濟負擔。

[參考文獻]

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[3]Morota T，Endo K，Furuta S，et al.Case of m alignant hypert hermia in which treatment wascarried out smoothly[J].Masui，2007，56:826-830.

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[6]楊 智，吳曉琴，黃 昭，等.惡性高熱回顧性對比分析[J].臨床醫學，2010，30（5）：8-10.

[收稿日期]2011-01-12[修回日期]2011-03-09

編輯/何志斌