廣州市越秀區(qū)社區(qū)醫(yī)院使用抗菌藥物的情況調(diào)查Δ

劉秋瓊，林秋曉，譚淑敏，陳妙芬，伍泳娟（.廣東省人民醫(yī)院藥學部/廣東省醫(yī)學科學院，廣州市50080；.廣東藥學院藥學系，廣州市 50006）

隨著醫(yī)學科技的不斷發(fā)展，抗菌藥物使用頻率逐步增高、新品種不斷增加，但不合理使用現(xiàn)象也隨之發(fā)生，導致細菌耐藥性不斷增加。尤其是在一些基層醫(yī)院，抗菌藥物應(yīng)用存在一定的誤區(qū)，臨床上的不合理使用，導致此類藥物引起的各種藥源性疾病的發(fā)病率正逐年上升[1～3]。為了解廣州市越秀區(qū)社區(qū)醫(yī)院合理使用抗菌藥物的情況，評價其合理性，筆者隨機對該社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師、藥師和患者進行問卷調(diào)查，以為制訂有效的干預(yù)措施指導基層醫(yī)院合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

廣州市越秀區(qū)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師、藥師及患者調(diào)查問卷300份，其中醫(yī)師、藥師和患者問卷各100份。

1.2 調(diào)查方法

在2010年10月－2011年3月期間，對廣州市越秀區(qū)社區(qū)醫(yī)院各科室醫(yī)師、藥師及患者進行隨訪、無記名問卷調(diào)查及再抽樣研究（調(diào)查問卷來源于自行設(shè)計；抽樣的方法為隨機抽樣），對各對象使用抗菌藥物現(xiàn)狀進行調(diào)查，現(xiàn)選取調(diào)查內(nèi)容部分有代表性的問題進行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者問卷調(diào)查結(jié)果

對患者進行的隨機問卷調(diào)查結(jié)果如下：派出問卷100份，有效問卷98份（有效回收率為98.0%，答題數(shù)在90%以上為有效問卷，下同），患者性別較平均，年齡階段以21～30及51～60歲所占比例較大。患者問卷調(diào)查表詳見表1。

表1 患者問卷調(diào)查表Tab 1 Questionnaires of patients

由表1可知，癥狀為發(fā)燒的有32例（32.7%），咽喉腫痛12例（13.1%），感冒29例（29.6%），咳嗽10例（9.8%），其他癥狀28例（28.6%）。60%以上患者都是因為感冒和發(fā)燒而到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。其中，感冒、發(fā)燒會首選抗菌藥物使用的患者有16例（16.3%）。另外，在醫(yī)院藥房配藥的患者有76例（77.5%），原因之一可能與限制患者自行到藥店購買抗菌藥物的國家政策有關(guān)。這在一定程度上減少了不合理使用抗菌藥物的發(fā)生；也論證了政策執(zhí)行的有效性[4]。

患者經(jīng)常使用的抗菌藥物為青霉素類、阿莫西林類（51例，52.5%），其次是頭孢類（42例，42.6%）。經(jīng)常使用諾氟沙星、環(huán)丙沙星的有29例（29.5%），紅霉素18例（18.0%），其他18例（18.0%）。由于青霉素、頭孢類等抗菌譜較廣，是患者了解最多的一類抗菌藥物，也可能是導致其使用頻率高的原因。另外，需要注意的是阿莫西林、頭孢氨芐同屬繁殖期殺菌藥，長期應(yīng)用后可能導致有益細菌被殺死，造成菌群失調(diào)，進而誘發(fā)二重感染。

2.2 醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果

對醫(yī)院醫(yī)師進行的隨機問卷調(diào)查結(jié)果如下：派出問卷100份，有效問卷93份（有效回收率為93.0%）。醫(yī)師的年齡集中在20～40歲之間，以本科學歷（38.5%）為主，中專學歷占15.4%，醫(yī)師職稱占26.9%。醫(yī)師問卷調(diào)查表詳見表2。

表2 醫(yī)師問卷調(diào)查表Tab 2 Questionnaires of physicians

由表2調(diào)查結(jié)果可知，醫(yī)師開具抗菌藥物的依據(jù)以“病原檢查結(jié)果”為主（31例，33.3%），且因所在醫(yī)院無“病原檢驗條件”而不能依據(jù)“病原檢查結(jié)果”用藥的占31.2%（29例）。另外，以“先經(jīng)驗用藥再根據(jù)病原結(jié)果更改”的醫(yī)師占27%左右。醫(yī)師對抗菌藥物種類的認識及個體化用藥等方面的專業(yè)知識會直接影響其用藥選擇。受訪醫(yī)師經(jīng)常開具的抗菌藥物中，以頭孢類最多（57例，61.3%），其次為青霉素類（27例，29.0%）、氟喹諾酮類（8例，8.6%）、其他（1例，1.1%）。67.8%（63例）的醫(yī)師表示開具抗菌藥物處方的療程為3天。1周內(nèi)的為10例（10.8%），1周以上的為4例（4.2%），視病情而定的為16例（17.2%）。需要說明的是，3天以內(nèi)療程的抗菌藥物使用屬正常范圍。

抗菌藥物的聯(lián)用需要注意不同藥物之間的相互作用，如果不慎重考慮聯(lián)用2種以上抗菌藥物的后果，易致患者對藥物產(chǎn)生耐藥性、發(fā)生拮抗作用或者二重感染的出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。43.0%（40例）的醫(yī)師表示“經(jīng)常聯(lián)用2種以上抗菌藥物”，“不會聯(lián)用”的占23%（21例），“視病情而定”的有32例（34.4%）。使用抗菌藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng)的調(diào)查中，頭暈、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹、其他各有34、42、27、42、0例。以惡心嘔吐、皮疹最高（均為42.3%）。

2.3 藥師問卷調(diào)查結(jié)果

對藥師進行的隨機問卷調(diào)查結(jié)果如下：派出問卷100份，有效問卷96份（有效回收率為96.0%）。年齡平均分布在20～60歲，學歷也在中專到本科平均分布，職稱主要以藥師為主（36.1%）。藥師問卷調(diào)查表詳見表3。

經(jīng)調(diào)查顯示，藥師表示日常會仔細閱讀的藥品說明書的最多（54例，56.3%），其次為“有時會”（37例，38.5%）、“不會”（5例，5.2%）。藥師表示每次都會叮囑患者按療程按醫(yī)囑用藥的有64例（66.7%），“有時會”的有21例（21.9%），“患者問的時候才告知”的有11例（11.4%）。表明作為社區(qū)醫(yī)院職業(yè)藥師的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)水平需要進一步加強。

表3 藥師問卷調(diào)查表Tab 3 Questionnaires of pharmacists

藥師表示“經(jīng)常審核”處方合理性的有51例（52.8%），“有時審核”的有37例（38.9%），“從不審核”的有8例（8.3%）。表明社區(qū)醫(yī)院職業(yè)藥師的專業(yè)水平在逐漸進步，職業(yè)素養(yǎng)在逐步提高。另外，約50%的藥師會“建議患者向醫(yī)師咨詢”（48例，50.0%）或者“親自與醫(yī)師溝通”（51例，52.7%）處方中的不合理之處，“與其他藥師同事商量后決定”的有11例（11.1%）。藥師審核抗菌藥物的合理性能更有效、更確切地防止不合理使用情況的出現(xiàn)，因此，藥師審核處方合理性，對抗菌藥物的合理使用有著重要的作用。

3 討論

通過本次調(diào)研，表明該區(qū)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師、藥師和患者在抗菌藥物使用上，不合理現(xiàn)象仍普遍存在。探其原因，主要是基層醫(yī)師和藥師一方面缺少相關(guān)診斷措施；另一方面缺少系統(tǒng)更新培訓。所以基層醫(yī)護人員繼續(xù)教育的規(guī)范化、制度化迫在眉睫[4～7]。另外，應(yīng)提高各衛(wèi)生行政部門和醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物合理使用的認知度，制定有效的監(jiān)管制度。如，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用檢測與評估；嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理；嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況等。

世界衛(wèi)生組織將2011年世界衛(wèi)生日主題定為“抵御抗菌藥耐藥性”，并提出了相關(guān)計劃，制止抗菌藥物耐藥性傳播。而我國衛(wèi)生部為配合此次衛(wèi)生日，出臺了一系列方針政策，并開展“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”以應(yīng)對抗菌藥耐藥的威脅，而且還明確要求“全國合理用藥監(jiān)測網(wǎng)”的重點工作是把抗菌藥的嚴格控制放在首位。這些舉措是有效控制細菌耐藥、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的一次較為根本的改革[8]。針對該區(qū)社區(qū)醫(yī)院抗菌藥物合理使用情況有待進一步提高的現(xiàn)狀，筆者提出以下干預(yù)措施和建議：（1）加強社區(qū)宣傳力度，派發(fā)宣傳小冊子和張貼海報，宣傳正確、合理使用抗菌藥物，使居民具備基本的醫(yī)學常識。（2）建議患者在取藥時積極向醫(yī)師、藥師詢問自己所使用的抗菌藥物的用法用量、療程和不良反應(yīng)等。（3）醫(yī)務(wù)人員堅決執(zhí)行《抗菌藥物臨床規(guī)范使用實施細則》，根據(jù)患者的不同情況制定個體化的給藥方案，包括初始經(jīng)驗治療時的正確的用藥選擇、足夠的劑量、最佳的療程等。（4）加強專業(yè)知識培訓，提高專業(yè)素養(yǎng)。對醫(yī)院醫(yī)護人員進行合理、規(guī)范使用抗菌藥物的培訓，使治療方案更加合理。（5）建議醫(yī)院在藥袋的背后編印抗菌藥物使用注意事項，以提高藥品使用的安全性。

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