肺腸表里相關(guān)疾病證候特征分析＊

王 鍵，郜 巒，張德政，李鋒剛，趙曉春

(1.安徽中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽 合 肥 230038;2.北京科技大學(xué)信息工程學(xué)院，北京 100083;3.合肥工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院，安徽 合 肥 230009)

肺與大腸相表里理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本輸》云“肺合大腸”，即“肺與大腸相表里”。在人體十二經(jīng)脈和臟腑的相互聯(lián)系中，肺與大腸一陰一陽、一表一里互相交合，聯(lián)系極為密切，這是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要組成部分之一。近年來，人們對“肺與大腸相表里”的理論認識不斷加深，不僅運用現(xiàn)代手段對該理論的科學(xué)內(nèi)涵從不同角度進行研究，而且將其更廣泛地應(yīng)用于臨床。為了更好地揭示該理論在臨床上的應(yīng)用價值，本研究選取近30年公開發(fā)表的肺腸表里相關(guān)文獻為研究對象，分析其癥狀、證型及證候要素的分布規(guī)律，并對肺腸表里相關(guān)疾病的證候特征進行了整理、歸納和總結(jié)。

1 “肺與大腸相表里”理論

“肺與大腸相表里”理論首見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本輸》曰:“肺合大腸”，但《內(nèi)經(jīng)》有論無方，后世張仲景在《傷寒論》中記載了陽明病實熱、燥屎結(jié)于胃腸，出現(xiàn)腹?jié)M而喘、喘冒不能臥等肺臟癥情，用承氣輩沉降之品，腑通氣利，肺熱隨之而瀉。厚樸大黃湯，亦為“肺與大腸相表里”之明證。隋唐時期，醫(yī)家將該理論用于指導(dǎo)臨床諸多疾病。如《諸病源候論》在論述痢疾的時候認識到痢疾和大腸與肺的關(guān)系。而《備急千金要方》有肺咳不已、客于大腸的描述。在宋金元時期，該理論又有了進一步的發(fā)展。宋·楊士瀛的《仁齋直指方》主張用桔梗枳殼湯加紫蘇莖葉治療肺氣不降之大便不通。劉完素治腸風(fēng)痔病，常從太陰陽明辨證。朱丹溪認識到“肺氣不清，下遺大腸”，可致腹脹、泄瀉，“當治上焦”。明清時期，醫(yī)家的論述更多，很多醫(yī)家從病因病機角度加以闡發(fā)。如明·戴思恭《證治要訣》對于風(fēng)秘的描述，認為“由風(fēng)搏肺臟，傳于大腸”。清·陳修園論述泄瀉時，認為“肺中熱無可宣，急奔大腸……以至利瀉無度也。”因此，“宜以潤肺之藥兼潤其腸，則源流俱清，咳泄俱止矣。”可謂得治此證之要領(lǐng)。清·葉桂治療腸痹多用理肺之品，大有啟門逐寇之勢。此后又有不少醫(yī)家作了補充和發(fā)揮，使“肺與大腸相表里”理論及應(yīng)用日臻完善。

現(xiàn)代研究中，王今達等[1]首次根據(jù)該理論開展了急腹癥肺損傷的臨床研究獲得成功，并推動了全國的研究活動。目前該理論在臨床、實驗中都有很多研究，當前的基礎(chǔ)研究[2]已經(jīng)從分子水平上提示肺與皮膚、大腸之間可能存在著內(nèi)在聯(lián)系。而臨床工作者根據(jù)“肺與大腸相表里”理論所制定的相應(yīng)的治法，大體可歸納為肺病治腸、腸病治肺和肺腸同治。目前很多學(xué)者[3]認為，肺系疾病如哮喘、支氣管炎、肺炎、肺心病、肺氣腫、胸腔積液等可以通過通腑瀉下的方法治療。如喘證，中醫(yī)學(xué)認為其病機為肺氣上逆，失于宣降。在“肺與大腸相表里”理論指導(dǎo)下，運用通腑瀉下法治療急性期喘證，可以收到較好的臨床效果[4]。而腸病治肺的臨床研究主要集中在便秘、泄瀉、腸炎、肛腸病等疾病中，臨床工作者除了治腸以外，在方藥中依據(jù)病情加入補肺、肅肺、宣肺等藥物，往往收到很好效果。如便秘主要是由大腸的傳導(dǎo)功能失調(diào)所致，治療本病應(yīng)以通腑開秘為主。但肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，肺氣的宣降正常與否是大腸傳導(dǎo)功能正常與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，便秘從肺論治，臨床采用宣肺理氣法常常收到較好療效[5]。此外臨床中對于一些難治性疾病，研究者往往肺腸同治，療效滿意。

2 資料與方法

2.1 資料

近30年公開發(fā)表的肺腸表里相關(guān)疾病臨床研究文獻。選擇與“肺與大腸相表里”理論相關(guān)的臨床研究文獻，包括臨床隨機對照試驗、臨床對照試驗、無對照的病例系列研究、專家經(jīng)驗、個案報告等。排除重復(fù)、理論探討、動物實驗、綜述等。

2.2 方法

文獻檢索采用計算機檢索配合手工檢索，時間段從1979年1月到2009年12月。機檢數(shù)據(jù)庫選擇中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等。主題途徑、關(guān)鍵詞途徑，檢索詞為肺與大腸、肺與大腸相表里、肺病治腸、肺炎AND通腑、支氣管炎AND通腑、哮喘AND通腑、肺心病AND通腑、肺氣腫AND通腑、COPD AND通腑、咳嗽AND通腑、便秘AND肺、泄瀉AND肺、腸炎AND肺、腹瀉AND肺、提壺揭蓋、腸病治肺等。主題詞途徑，檢索詞為肺與大腸表里。

將檢索的采用EXCEL作為錄入數(shù)據(jù)和管理，由專業(yè)人員編寫程序，建立“肺與大腸相表里”臨床文獻數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)均按現(xiàn)行國家中醫(yī)臨床診療術(shù)語規(guī)范化、標準化，共有記錄373條。而后使用sql server 2005的數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出功能，將其轉(zhuǎn)換成數(shù)據(jù)表，并編寫程序進行頻數(shù)和頻率的統(tǒng)計，對癥狀、證型和證候要素進行分析處理。

3 肺腸表里相關(guān)疾病證候特點

3.1 肺系和腸系疾病癥狀分布特點

表1顯示，通過對以上文獻的初步整理，經(jīng)過歸類后，對基于“肺與大腸相表里”理論的肺系和腸系疾病癥狀分布進行描述，統(tǒng)計每個癥狀出現(xiàn)的頻次以及百分比。分別選取出現(xiàn)頻次排名20位以內(nèi)。

從上表可以看出，肺系疾病在出現(xiàn)頻次20位以內(nèi)的癥狀中，并不僅僅是肺系的癥狀，也伴有腸系的癥狀。其中出現(xiàn)最多的肺系癥狀是咳嗽，出現(xiàn)最多的腸系癥狀是大便秘結(jié)。同樣，腸系疾病在出現(xiàn)頻次20位以內(nèi)的癥狀中，也并不僅僅是腸系的癥狀，還伴有肺系的癥狀，其中出現(xiàn)最多的腸系癥狀是大便秘結(jié)，出現(xiàn)最多的肺系癥狀是咳嗽。

3.2 肺系和腸系疾病證型分布特點

表2顯示，文獻研究表明，運用“肺與大腸相表里”的理論為指導(dǎo)的肺系疾病中，涉及證型30種，腸系疾病中涉及證型22種，分別選取出現(xiàn)頻次排名10位以內(nèi)的證型。

從上表可以看出，肺系疾病常見證型出現(xiàn)頻次在10次以上的有痰熱壅肺、痰瘀阻肺、風(fēng)寒犯肺、肺熱移腸，其中最多見的是痰熱壅肺。而腸系疾病常見證型出現(xiàn)頻次在10次以上的有肺氣虧虛、腸道氣滯和肺熱移腸，其中最多見的證型是肺氣虧虛。

3.3 肺系和腸系疾病證候要素分布特點

對上述歸類后的證型進一步分解其證候組成要素，解析成病位要素和病性要素并統(tǒng)計頻次。

在病位證素中，發(fā)現(xiàn)在運用“肺與大腸相表里”理論的時候，涉及最多的臟腑均在于肺和腸。肺系疾病的病位分布，涉及臟腑依次為肺、腸、腎、胃、脾、心和心包，以肺腸最多。腸系疾病的病位分布，涉及臟腑依次為肺、腸、脾、胃、肝和腎，也是以肺腸為最多。

表3、4顯示，將上述證型按病性因素解析，根據(jù)中醫(yī)病因病機理論，邪正的消長盛衰不僅可以產(chǎn)生單純的或虛或?qū)嵉牟±碜兓以谀承╅L期、復(fù)雜的疾病中，往往多見虛實錯雜的病理反應(yīng)。因此，將證素按虛實兩端歸類，有助于理解疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律(頻次10次以下忽略不計)。

研究表明，在病性因素中，肺系疾病常見的虛證病理因素是氣虛和陰虛，實證病理因素是痰、熱、瘀、風(fēng)、寒，病性以實證為主，最常見的是痰和熱。

表4 腸系疾病虛實要素出現(xiàn)頻度

上表可以看出，在病性因素中，腸系疾病常見的虛證病理因素是氣虛和陰虛，實證病理因素是熱、燥和氣滯。病性以虛證為主，最常見的因素是氣虛。

4 討論

證候是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，從治療的角度，對客體運動狀態(tài)和方式的概括和描述[6]。它以相應(yīng)的癥、舌、脈、形、色、神表現(xiàn)出來，可以為辨證論治提供依據(jù)。中醫(yī)“辨證”是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，通過對證候(癥狀、體征等病理信息)進行分析，而確定其病位和病性等本質(zhì)——證素，并由證素組合成證名的思維熟悉過程[7]。而“證素”即辨證的基本要素，是通過對癥狀、體征等證候的辨識，對病變當前的位置與性質(zhì)所作的判定[8]。因此本研究在分析肺腸表里相關(guān)疾病的證候特征時，對其癥狀、證型以及證素分別進行了分析和描述，以期能充分揭示肺腸表里相關(guān)疾病的證候特征，從而有助于我們了解肺或腸在何種證型下會影響到互為表里的臟腑，進而探討肺與大腸相互影響的內(nèi)在機制，為進一步應(yīng)用“肺與大腸相表里”理論指導(dǎo)臨床施治提供理論支持和借鑒。

上述研究表明，在臨床實際中，在肺腸表里相關(guān)的肺系疾病中，常是肺系癥狀與腸系癥狀并見。如肺系癥狀主要包括咳嗽、氣喘、發(fā)熱、短氣、咳痰、喉中痰鳴、胸悶、哮鳴、口干渴、痰黃稠。同時出現(xiàn)腸系癥狀，如大便秘結(jié)、腹?jié)M、食欲不振、大便干燥等。此外，還有舌紅、苔黃、苔黃膩、脈滑數(shù)等痰熱之象。同樣，腸系疾病在出現(xiàn)頻次20位以內(nèi)的癥狀中，也并不僅僅是腸系癥狀，并伴有肺系的癥狀。腸系癥狀主要包括大便秘結(jié)、大便艱難、食欲不振、腹?jié)M、腹瀉、腹痛、里急后重、大便干燥等，此外出現(xiàn)肺系癥狀如咳嗽、胸悶，同時伴有舌淡白、疲乏、苔薄白、脈沉細等氣虛的癥狀。

當然，在實際的應(yīng)用中絕不能只講究癥狀的診斷，中醫(yī)的精髓還在于辨證論治。研究表明，在肺系疾病中，運用“肺與大腸相表里”的理論為指導(dǎo)，常見證型最多的是痰熱壅肺。也許疾病初期是由于風(fēng)寒犯肺或者風(fēng)熱犯肺，但是隨著時間推移，外邪入里，影響肺氣宣降，津液代謝失常，聚而為痰，氣機郁滯，郁而化熱，熱傷肺津，煉液成痰，或素有宿痰，內(nèi)蘊日久化熱，痰與熱結(jié)，壅阻于肺。人體新陳代謝是通過臟腑的氣化來實現(xiàn)的。肺氣肅降則腸腑之氣得通，傳化糟粕，實現(xiàn)“大腸傳道之官，變化出焉”的功能。大腸以通為用，肺氣以降為和，二者的“通”和“降”是互相依存、互相因果的。若痰熱壅肺，阻塞氣機，肺失肅降，腑氣不通，則大腸變化失職，可引起大便秘結(jié)。如果單純用治肺的方法可能無法收效，此時若加上治腸通腑的方法，行瀉下通里，逐出大腸之邪，排便、排氣，使腸道內(nèi)氣壓下降，不但對腸道組織和功能恢復(fù)有利，并可減輕肺部排泄氣體的負擔，間接地改善肺循環(huán)和肺功能[9]。同樣，在腸系疾病中，運用“肺與大腸相表里”的理論為指導(dǎo)，最為多見的證型是肺氣虧虛。說明在腸系病變中，當肺氣虧虛，無力推動大腸傳導(dǎo)之時，可以加上治肺的方法。大腸屬腑，當以通降為主，大腸的主要生理功能是傳化糟粕。肺與大腸二者以經(jīng)絡(luò)相連，以氣相通。肺氣通過呼吸，其氣下降，行氣于大腸，有節(jié)奏地推動糟粕沿大腸管道向下傳導(dǎo)。正如唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》道:“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導(dǎo)。”

而在證候要素方面，在病位因素中，在運用“肺與大腸相表里”理論的時候，涉及最多的臟腑當然還是肺和腸。從虛實來看，在運用“肺與大腸相表里”理論指導(dǎo)的肺系疾病中，以實證為多見，多為痰和熱，虛證主要涉及到氣虛、陰虛。說明在肺系疾病中，需要用到“肺與大腸相表里”理論，運用治腸的方法時，多以實證為主，若有虛證可能也是痰熱日久、傷及氣陰，應(yīng)標本同治。而腸系疾病中以虛證為主，主要是氣虛，實證多涉及熱和燥。表明在腸系疾病中需要用到“肺與大腸相表里”理論，運用治肺的方法時多以虛證為主，即便是內(nèi)有熱邪熾盛需要清熱，也要考慮到肺氣虧虛無力推導(dǎo)的因素，施用補肺之法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的整體觀。

5 結(jié)束語

通過對近30年的文獻分析發(fā)現(xiàn)，肺腸表里相關(guān)疾病在癥狀上往往是肺系與腸系癥狀并見，在證型上肺系疾病以痰熱壅肺最為多見，腸系疾病以肺氣虧虛為多見。肺系疾病以實證為多，尤其是痰與熱，而腸系疾病以虛證為多，尤其是氣虛。可以說，肺腸表里相關(guān)疾病其證候特征在一定程度上有共同之處。肺與大腸的關(guān)系實質(zhì)就是表和里、臟和腑的關(guān)系，肺病治腸、腸病治肺、肺腸同治，是其在治療上相互為用的具體體現(xiàn)。

中醫(yī)非常重視“證”的準確性，因為證決定治法，治法決定方藥，方藥決定療效，所以辨證論治的水平關(guān)系到臨床療效[10]。今后在研究中，應(yīng)當開展基于臨床流行病學(xué)方法的肺與大腸常見病表里證候的特征分析，進一步揭示肺與大腸生理和病理相關(guān)性的科學(xué)實質(zhì)，揭示肺病及腸和腸病及肺的證候特征與肺病治腸和腸病治肺的效應(yīng)規(guī)律，從而闡釋肺與大腸相互影響的內(nèi)在協(xié)調(diào)機制。

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