腎移植患者口服國產環孢素A軟膠囊后治療藥物監測指標的選擇Δ

董立，周婷婷，梅如冰，趙永偉，叢紹強，周慶秋，蘇美英，周茂金

（山東泰安市中心醫院，泰安市 271000）

腎移植患者口服國產環孢素A軟膠囊后治療藥物監測指標的選擇Δ

董立＊，周婷婷，梅如冰，趙永偉，叢紹強，周慶秋，蘇美英，周茂金#

（山東泰安市中心醫院，泰安市 271000）

目的：探討腎移植患者口服國產環孢素A（CsA）軟膠囊后治療藥物監測的適宜指標。方法：采集10例腎移植術后穩定期患者口服國產CsA軟膠囊后12h內不同時間點的血樣，以單克隆熒光偏振免疫（mFPIA）法測定血藥濃度。計算各采樣點CsA濃度與AUC0～12和AUC0～4的相關系數，考察相關系數間的差異性。結果：除0.5、0.75h外，其余各時間點與0h的相關系數兩兩間檢驗未顯示有統計學意義的差異（P＞0.05）。結論：對于腎移植術后穩定期口服國產CsA軟膠囊患者，谷濃度（c0）仍然可以作為適宜的治療藥物監測指標之一。

環孢素A；治療藥物監測；腎移植；監測指標

環孢素A（Cyclosporin A，CsA）是實體器官移植免疫抑制維持治療的基礎藥物，因其治療窗窄、給藥后藥物吸收和代謝個體差異大等原因需要進行治療藥物監測（Therapeutic drug monitoring，TDM）。TDM工作的關鍵之一是能夠找到一個合適的監測指標，該監測指標與給藥劑量、藥物效應和毒性顯著相關，且樣品應易于獲得。目前用于CsATDM工作中推薦的指標主要有CsA谷濃度（c0）、藥-時曲線下面積（AUC）和CsA峰濃度（c2）等。AUC是反映CsA藥物暴露的最佳指標，計算AUC需要采集患者多個血樣繪制藥-時曲線，故在常規的門診TDM中因為操作復雜、費用高昂等原因無法實現。c0是傳統的并且沿用至今的經典指標，既往的研究顯示c0作為CsA的個體化監測指標可能不是最優的，并有多項研究推薦以c2作為CsA TDM的替代指標[1，2]。但迄今為止并沒有足夠明確的證據顯示出c2在患者臨床轉歸預測方面相比于c0的優越性[3]，能夠極好地反映給藥劑量和臨床轉歸的理想指標目前仍未找到[4]。此外，CsA TDM指標的選擇必須考慮制劑因素的影響。國產CsA微乳化制劑上市后，因為藥價便宜等方面的原因，是目前國內腎移植患者的首選。本研究選擇了10例腎移植術后穩定期（2年以上）患者，連續采集其口服國產CsA制劑前后共計12個時間點的血樣，以單克隆熒光偏振免疫（mFPIA）法測定血藥濃度，分別考察不同時間點CsA血藥濃度與AUC0～12和AUC0～4的相關性，為探討口服國產CsA制劑后TDM的合理指標提供試驗依據。

1 材料

1.1 儀器

全自動熒光偏振免疫分析儀（TDxFLx，美國雅培公司）；XW-80A渦旋混合器（上海醫科大學儀器廠）；LDZ4-08離心機（北京醫用離心機廠）。

1.2 試藥

CsA軟膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，批號：080423、080558，規格：每粒25mg、每粒50mg）；CsA單克隆全血標準試劑盒、質控盒、預處理試劑盒、緩沖液均為美國Abbott公司產品。

2 方法與結果

2.1 研究對象

選擇在我院泌尿外科行尸腎移植術后2年以上，常規采用以CsA膠囊為主的免疫抑制治療的10名患者，其中男性6名，女性4名，平均年齡（37.4±11.1）歲，平均體重（65.1±15.3）kg，簽署知情同意書，試驗前進行全面查體（包括心率、血壓、心電圖、血常規、尿常規、肝功能和腎功能）結果均正常。所有患者服用上述藥物持續時間為2年以上。

2.2 血樣采集

受試者禁食過夜后次日早晨服用常規劑量的CsA，于服藥前0h及服藥后0.25、0.5、0.75、1.0、2.0、3.0、4.0、5.0、6.0、9.0、12.0h時分別取靜脈血各2.0mL于抗凝管中，待測。

2.3 mFPIA法測定樣品

待測血樣反復顛倒混勻后，取微量取樣器精密吸取經混勻的待測血樣150μL、溶解劑50μL、沉淀劑300μL加入離心管中，渦旋振蕩10s混勻，離心（9500×g（g＝1.119×105×（r·min－1）2×r））5min，取上清液按 TDxFLx儀操作手冊依法測定。測定前對儀器作溫度、光路、吸量及質控檢查，結果均符合要求。CsA全血濃度標準曲線范圍為100～1500μg·L－1。

2.4 統計分析

數據分析使用SPSS11.0和TOPFIT2.0等統計分析軟件，將各組數據輸入TOPFIT2.0，計算每例患者口服國產CsA制劑后的AUC0～12和AUC0～4；相關性分析采用SPSS11.0，分別計算各采樣點CsA濃度與AUC0～12和AUC0～4的相關系數（r）；將所得相關系數經Z轉換后行t檢驗，計算各相關系數間的差異，P＜0.05時為有顯著性差異。

2.5 各時間點CsA濃度測定結果

以CsA濃度值為縱坐標，采血時間點為橫坐標，10例口服國產CsA制劑患者CsA濃度測定結果見圖1。計算得AUC0～12平均值為（3545.79±1448.23）μg·h·L－1，AUC0～4平均值為（2203.93±971.70）μg·h·L－1。

圖110 例腎移植患者口服國產CsA軟膠囊后的藥-時曲線Fig1 Blood concentration-time curves of CsA in 10renal transplant patients after oral administration of CsAcapsules

2.6 各時間點與AUC的相關性分析

以c0為例，患者CsA測定值與AUC0～12和AUC0～4的相關性分析如圖2所示。

圖2 相關性分析A.c0與AUC0～12；B.c0與AUC0～4Fig2 Correlation analysisA.c0andAUC0～12；B.c0andAUC0～4

各時間點CsA濃度與AUC0～12和AUC0～4相關性分析結果見表1。相關系數經Z轉換后行t檢驗計算兩相關系數間的差異 ，結 果 顯 示 ，與r（c0-AUC0～12）相 比 ，r（c0.5-AUC0～12）和r（c0.75-AUC0～12）有顯著性差異（P＜0.05）；與r（c0-AUC0～4）相比，r（c0.5-AUC0～4）和r（c0.75-AUC0～4）有顯著性差異（P＜0.05），其余各時間點相關系數與0h點的兩兩間檢驗未顯示有統計學意義的差異（P＞0.05）。

表1 各時間點CsA濃度與AUC0～12和AUC0～4的相關性比較Tab1 Correlation of CsAconcentration withAUC0～12andAUC0～4at different time points

3 討論

本文結果提示，對于腎移植術后穩定期口服國產CsA制劑的患者，目前推薦的TDM監測指標c0和c2與AUC0～12或AUC0～4的相關性檢驗并未顯示有統計學意義上的差異。考慮以c2為監測指標時樣品采樣時間窗較窄可能出現較大采樣誤差，c2測定值較高可能給具體測定工作時帶來不便（如樣品需要稀釋）等原因，c0仍然可以作為口服國產CsA制劑患者適宜的監測指標之一。

觀察對象的不同（腎移植術后不同時期、人種等不同）、制劑選擇的不同、測定方法的不同等均有可能成為現有證據間出現不一致結論的原因，本研究更多側重于CsA制劑選擇的不同。眾所周知，國產仿制藥品上市前必須經過生物等效性檢驗，但生物等效性檢驗選擇的對象為健康志愿者而非實際的患者，并且2種制劑所用輔料也不完全相同，因此生物等效性制劑并不能代表受試制劑與參比制劑的藥效學完全一致。本研究結果可以為口服國產CsA制劑的患者藥動學特性的研究工作積累試驗數據，而本文結果亦顯示國外已有的部分結論或推薦指標并不適合本研究的考察對象，其原因不能排除國產CsA制劑與國外制劑藥效學及藥動學特性的差異。

本研究來自對10例腎移植術后穩定期、口服國產CsA制劑患者的實驗室指標的考察，今后的研究將在進一步擴大樣本量的基礎上，結合患者臨床指標作更深入的研究。

[1] Yoshimura N，Okamoto M，Akioka K，et al.Optimization of the use of cyclosporin in renal transplantation[J].Transplant Proc，2004，36（2Suppl）：224s.

[2] Mahalati K，Belitsky P，West K，et al.A 3-hour postdose cyclosporine level during the first week after kidney transplantation predicts acute rejection and cyclosporine nephrotoxicity more accurately than trough levels[J].Transplant Proc，2000，32（4）：786.

[3] Morris RG.Cyclosporin therapeutic drug monitoring an established service revisited[J].Clin Biochem Rev，2003，24（2）：33.

[4] Schiff J，Cole E，Cantarovich M.Therapeutic monitoring of calcineurin inhibitors for the nephrologist[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（2）：374.

Selection of Therapeutic Drug Monitoring Index after Renal Transplant Patients Taking Cyclosporine A Orally

DONG Li，ZHOU Ting-ting，MEI Ru-bing，ZHAO Yong-wei，CONG Shao-qiang，ZHOU Qing-qiu，SU Mei-ying，ZHOU Mao-jin
（Taian Central Hospital of Shandong Province，Taian 271000，China）

OBJECTIVE：To investigate the optimal therapeutic drug monitoring indexes after renal transplant patients taking Cyclosporine A（CsA）capsules orally.MEDTHODS：10renal transplant patients at steady stage took domestic CsA capsules orally.Blood samples were collected at different time points within 12h.The blood concentration of CsA was determined by mFPIA assay.The correlation coefficient of CsA concentration with AUC0～12and AUC0～4was calculated and the difference of correlation coefficient was investigated.RESULTS：No statistical difference was found int-test among correlation coefficients between 0h and other sampling time except 0.5h and 0.75h（P＜0.05）.CONCLUSION：For renal transplant patients at stable stage who are given oral dose of domestic CsA capsules，c0is still an optimal therapeutic drug monitoring index.

Cyclosporine A；Therapeutic drug monitoring；Renal transplant；Monitoring index

R969.1；R979.5

A

1001-0408（2011）18-1663-03

Δ山東省醫藥衛生科技發展計劃項目（2007HZ011）；2009年度山東省藥學會臨床藥學奧賽康中青年科研資助項目

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：0538-2138123。E-mail：dongyaoshi@126.com

#通訊作者：主任藥師，博士。研究方向：藥物代謝與藥動學。電話：0538-2138623。E-mail：mjzhoutj@sina.com

2010-08-09

2010-09-25）