我院2006－2009年328株鮑曼不動桿菌的分布與耐藥性監測

張望，王路喬，胡龍華（南昌大學第二附屬醫院，南昌市 330006）

我院2006－2009年328株鮑曼不動桿菌的分布與耐藥性監測

張望＊，王路喬，胡龍華#（南昌大學第二附屬醫院，南昌市 330006）

目的：了解我院鮑曼不動桿菌的分布特點、耐藥現狀及其趨勢，為臨床治療鮑曼不動桿菌感染提供幫助。方法：收集我院2006－2009年臨床分離的非重復鮑曼不動桿菌328株，采用紙片擴散法測定菌株對抗菌藥物的敏感性，采用WHONET5.5軟件分析數據。結果：標本來源以呼吸道為主（78.4%）；鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥嚴重，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，為10.5%；對亞胺培南、米諾環素、阿米卡星的耐藥率分別為40.1%、32.9%、56.1%；從重癥監護室（ICU）和非ICU分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況差異極大，兩者對常用抗菌藥物的耐藥率幾乎相差1倍。多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率呈逐年上升趨勢，分別由2006年的70.4%和7.4%上升至2009年的73.9%和28.5%。結論：本院鮑曼不動桿菌標本分布以痰為主，ICU感染情況嚴重；鮑曼不動桿菌近2年的分離率和耐藥性均呈增長趨勢。在本次監測的12種抗菌藥物中，僅對頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環素及碳青霉烯類藥物較敏感。多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動桿菌數量上升明顯，應高度注意并采取必要防控措施。

鮑曼不動桿菌；耐藥性；監測

鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物天然耐藥，在抗菌藥物的選擇壓力下，其耐藥率逐年升高，甚至出現了對常用抗菌藥物全部耐藥的泛耐藥菌株，給臨床治療帶來了嚴峻挑戰。由于細菌的臨床分布及耐藥狀況具有明顯的時間及地區差異，了解近年本院鮑曼不動桿菌的分布特點、耐藥現狀及其趨勢，對臨床及時有效地控制耐藥株的流行和合理使用抗菌藥物具有重要意義。因此，筆者對2006－2009年從本院收集的鮑曼不動桿菌菌株進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 材料

1.1 菌株來源

臨床菌株：收集2006－2009年臨床分離的鮑曼不動桿菌菌株共328株，同一患者同一部位多次分離到的菌株未重復計入。標準菌株：為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 儀器與試劑

VITEK-32全自動微生物分析儀、GNI+鑒定卡均為法國Bio-Merieux公司產品。

1.3 藥敏紙片和培養基

所用藥敏紙片及M-H瓊脂均購自英國Oxoid公司。

2 方法

2.1 菌株分離鑒定

標本采集和分離培養均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行，獲得純培養后，經革蘭染色、氧化酶試驗等初篩，再用GNI+鑒定卡在VITEK-32分析儀上進行菌株鑒定，嚴格按照儀器操作規程進行操作。

2.2 藥敏試驗

采用K-B紙片擴散法，試驗方法及結果判斷嚴格按照美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）要求進行，質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。定義多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）為同時對以下5類抗菌藥物中2類或2類以上耐藥：頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內酰胺類抗生素/酶抑制劑、氟喹諾酮和氨基糖苷類。定義泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）為對以上5類抗菌藥物及四環素類和葉酸代謝途徑抑制劑全部耐藥[1]。所有數據用WHONET5.5軟件進行分析。

3 結果

3.1 鮑曼不動桿菌分離情況

2006－2009年，從臨床各種送檢標本中共分離到3953株菌株，非發酵菌共計1082株，其中鮑曼不動桿菌328株（2006年27株，2007年66株，2008年70株，2009年165株），其總分離率為8.3%（328/3953），僅次于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌；而其在非發酵菌中的分離率僅次于銅綠假單胞菌，達到30.3%（328/1082）。2006－2008年，鮑曼不動桿菌的分離率始終維持在一較平穩水平，3年分離率分別為6.4%（27/425）、6.1%（66/1080）、6.1%（70/1149），但在2009年，臨床分離的鮑曼不動桿菌急劇增加，分離率達到12.7%（165/1299），躍居第3位，占非發酵菌的42.1%（165/392）。

3.2 鮑曼不動桿菌分布情況

3.2.1 標本分布。在臨床送檢的各類標本中，分離率最高的是呼吸道標本（痰和咽拭子），占78.4%（257/328）；其次為傷口分泌物，占10.7%（35/328）；血液占2.4%（8/328）；導管吸出物占2.1%（7/328）；胸腹水、尿液、腦脊液均占1.8%（6/328）；其他標本占0.9%（3/328）。3.2.2科室分布。在臨床科室中，重癥監護室（ICU）為獨立科室中檢出率最高者，高達24.1%（79/328）。外科共檢出129株，占39.3%（129/328），其檢出率最高的是神經外科，達18.3%（60/328），其次為心胸外科和骨科，分別占7.0%（23/328）和6.7%（22/328）。內科共檢出111株，占33.8%，其檢出率最高的是呼吸內科，占15.5%（51/328），其次為血液內科和神經內科，分別占6.1%（20/328）和5.5%（18/328）。

3.3 藥敏試驗結果

3.3.1 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性。連續4年的監測結果表明，鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率由2006年的24.0%升至2009年的54.5%，差異有統計學意義（P＜0.01）；對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率4年中未見明顯上升，敏感性仍較高，但須警惕的是，其中介率較高，已達到31.6%；對米諾環素耐藥率2006－2008年未見明顯上升，但在2009年耐藥率急劇升高至48.0%，與2006年的19.0%相比差異有統計學意義（P＜0.01），且對米諾環素的中介率也較高，達17.1%；對其他抗菌藥物在2006年就已表現出較高的耐藥性，耐藥率均在50%以上，且逐年的變化不大，詳見表1。

值得注意的是，從不同科室分離的菌株的耐藥性差異較大。從ICU分離的鮑曼不動桿菌，除了對米諾環素和頭孢哌酮/舒巴坦還保持較高的敏感性外，對其他抗菌藥物都產生了極高的耐藥性，甚至連對亞胺培南的耐藥率都高達66.7%。相對于ICU，從非ICU科室分離的鮑曼不動桿菌的耐藥率較低，但也對大部分抗菌藥物保持50%左右的耐藥率。

表1 2006－2009年328株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab1 Drug resistance of 328strains ofA.baumannii to antimicrobial agents during 2006－2009（%%）

3.3.2 多重耐藥菌株和泛耐藥菌株檢出率。MDR-AB和PDR-AB的檢出率日益增高，4年內共檢出MDR-AB 225株，PDR-AB 71株。MDR-AB和PDR-AB的檢出率分別從2006年的70.4%（19/27）和7.4%（2/27）升高至2009年的73.9%（122/165）和28.5%（47/165）。另外，不同科室的檢出率也不同，檢出率最高的均為ICU，4年內ICU共檢出79株鮑曼不動桿菌，而MDR-AB和PDR-AB檢出率分別為87.3%（69/79）和38.0%（30/79）；其次為呼吸內科，MDR-AB和PDR-AB檢出率分別為76.5%（39/51）和29.4%（15/51）。詳見表2。

4 討論

鮑曼不動桿菌為不發酵糖類的革蘭陰性桿菌，是醫院感染主要病原體之一，可引起醫院獲得性肺炎、傷口感染、敗血癥、腦膜炎、中耳炎、泌尿系感染等多種疾病。由于該菌具有多重耐藥和交叉耐藥的特性，給抗感染治療和醫院感染的控制帶來了很大的困難。

筆者回顧性研究了本院4年來鮑曼不動桿菌的耐藥性，發現其對β-內酰胺類和磺胺類及氟喹諾酮類耐藥嚴重，對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、左氧氟沙星和復方磺胺甲唑的耐藥率均大于60%；對氨基糖苷類中的阿米卡星（56.1%）和慶大霉素（66.2%）也有較高的耐藥率。本地區另一家三級甲等醫院2008年的細菌耐藥監測數據顯示，該醫院分離的鮑曼不動桿菌對阿米卡星有極高的敏感性，達到了91.36%[2]。這可能是不同醫院臨床醫師用藥習慣不同造成的，這也說明對本院進行細菌耐藥監測的必要性和重要性。

本院鮑曼不動桿菌耐藥率最低的是頭孢哌酮/舒巴坦，僅為10.5%。該藥作用機制主要是舒巴坦可以直接作用于細菌的青霉素結合蛋白（PBPs），抑制細菌產生的多種β-內酰胺酶和多數超廣譜β-內酰胺酶，從而顯示出其對不動桿菌的獨特殺菌作用[3，4]。盡管頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，但這并不意味著常規劑量下其臨床效果就一定好，因為該藥對鮑曼不動桿菌的中介率也較高。有研究發現，舒巴坦的內源性抗菌活性與濃度直接相關[5]，對頭孢哌酮/舒巴坦中介耐藥的菌株，可通過提高劑量進行抗感染治療。四環素類中的米諾環素為廣譜抗生素，具有高效和長效性特點，通過與核糖體30s亞基結合抑制肽鏈的延長，從而抑制細菌的蛋白質合成。本次研究結果中，米諾環素對鮑曼不動桿菌也顯示出較好的抑菌作用，提示米諾環素值得進一步臨床研究。

表2 2006－2009年MDR-AB和PDR-AB的檢出率Tab2 The detection rate of multi-drug resistantA.baumannii and pan-drug resistantA.baumannii during 2006－2009

碳青霉烯類中的亞胺培南是一類分子量較小的β-內酰胺類抗生素，因其易于滲透、抗菌譜廣、抗菌活性強，對革蘭陰性桿菌產生的超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）和AmpC酶高度穩定，曾經一度被認為是抗革蘭陰性桿菌感染的首選用藥。然而，自1991年美國報道出現對碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB）后，臨床分離的CRAB逐漸增多并在全球快速播散。據Lee等[6]報道，2004年韓國鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為17%，而在同一年，歐洲美羅培南年度監測項目（MYSTIC）監測網結果顯示，此項數據為30.2%[7]。到2005年，美國的耐藥率就達到了40%[8]。而對抗菌藥物使用控制不嚴的亞洲情況更是令人堪憂，由國內84家醫院組成的Mohnarin細菌耐藥監測網2006年發布報告稱，浙江為亞胺培南耐藥率最高的省份，其耐藥率高達61.7%[9]。本次監測中鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為40.1%，與國內其他報道基本一致[10]。

從ICU和非ICU分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥情況差異極大，兩者對常用抗菌藥物的耐藥率幾乎相差1倍。如ICU亞胺培南的耐藥率為66.7%，而非ICU其耐藥率僅為31.6%。這提示本院ICU耐藥菌感染嚴重，希望臨床引起足夠重視。

鮑曼不動桿菌的耐藥機制十分復雜，包括產生滅活酶、染色體基因突變、PBPs的改變、外膜孔蛋白通透性降低等。目前認為產生各種水解酶是鮑曼不動桿菌的主要耐藥機制，包括產生β-內酰胺酶（ESBLs或AmpC酶）、氨基糖苷類藥物修飾酶及碳青霉烯酶等[11]。若以上多種因素共同介導則可產生多重耐藥菌株或泛耐藥菌株。本次研究中發現，鮑曼不動桿菌MDR株和PDR株的檢出率呈逐年增高趨勢，分別由2006年的70.4%和7.4%升高至2009年的73.9%和28.5%，顯著高于2008年CHINET監測網的報道（PDR10.9%）[10]。另外，從ICU分離的菌株的MDR和PDR檢出率明顯高于其他科室，高達87.3%和38.0%，如此高的檢出率應該引起本院院感部門高度重視，因為據分子流行病學調查證實，醫院感染暴發流行往往是某一耐藥克隆株的流行所引起。本院如此高的泛耐藥菌檢出率是否為泛耐藥菌株醫院感染暴發所致，還需進一步調查。

目前認為，可發揮協同作用的聯合治療對耐藥菌株的治療優于單藥治療，如舒巴坦與亞胺培南、多粘菌素類與利福平、多粘菌素與米諾環素等聯合作用均能產生更好的抗菌活性。但非傳統抗菌藥物（多粘菌素、利福平等）的作用還需要進一步評價。

[1] Peleg AY，Seifert H，Paterson DL.Acinetobacter baumannii：emergence of a successful pathogen[J].Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538.

[2] 陳開森，廖晚珍，彭衛華，等.昌大一附院2008年細菌耐藥監控[J].實驗與檢驗醫學，2009，27（5）：481.

[3] Rafailidis PI，Ioannidou EN，Falagas ME.Ampicillin/sulbactam：current status in severe bacterial infections[J].Drugs，2007，67（13）：1829.

[4] 談 華，邵海楓，王錦娜，等.舒巴坦單劑及舒巴坦與第3代頭孢菌素聯合對鮑曼不動桿菌的體外抗菌作用比較[J].中國抗生素雜志，2006，31（8）：488.

[5] Go E，Ueban C，Burns J.Clinical and molecular epidemiology of Acinetobacter baumannii[J].Lancet，1994，344（8933）：1329.

[6] Lee K，Lim CH，Cho JH，et al.High prevalence of ceftazidime-resistant klebsiella pneumoniae and increase of imipenem-resistant pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp.in Korea：a KONSAR program in 2004[J].Yonsei Med J，2006，47（5）：634.

[7] Unal S，Garcia-Rodriguez JA.Activity of meropenem and comparators against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp.isolated in the MYSTIC Program，2002－2004[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2005，53（4）：265.

[8]Halstead DC，Abid J，Dowzicky MJ.Antimicrobial susceptibility among Acinetobactercalcoaceticus-baumannii complex and Entero bacteriaceae collected as part of the tigecycline evaluation and surveillance trial[J].J Infect，2007，55（1）：49.

[9] 肖永紅，王 進，趙彩云，等.2006－2007年Mohnarin細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（8）：1051.

[10] 邱春嫦，肖增璜，曹 燕，等.醫院感染鮑曼不動桿菌的分布及耐藥分析[J].中國藥房，2008，19（26）：2039.

[11] 楊雅瓊.淺談鮑曼不動桿菌的耐藥現狀及治療策略[J].中國醫學檢驗雜志，2009，10（4）：257.

Distribution and Drug Resistance Monitoring of 328Strains of Acinetobacter baumannii of Our Hospital during 2006－2009

ZHANG Wang，WANG Lu-qiao，HU Long-hua
（The Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China）

OBJECTIVE：To investigate the clinical distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii，and to provide useful help for the treatment of A.baumannii infection.METHODS：A total of 328nonduplicate strains of A.baumannii were collected from our hospital during 2006－2009.All of isolated A.baumannii wers tested by Kirby-Bauer susceptibility.The drug susceptibility data was analyzed by WHONET 5.5software.RESULTS：The samples were mainly from lower respiratory tract，accounting for 78.4%；the common drug resistance of A.baumannii were serious.The drug resistance rate of A.baumannii to Cefoperazone/sulbactam was the lowest，accounting for 10.5%；the drug resistance rates to imipenem，minocycline and amikacin were 40.1%，32.9%and 56.1%，respectively；the drug resistance difference of isolated A.baumannii between ICU and other clinical department were remarkable，and the former was nearly twice higher than the latter.The detection rate of multi-drug resistant A.baumannii（MDR-AB）and pan-drug resistant A.baumannii（PDR-AB）increased year by year，from 70.4%and 7.4%in 2006up to 73.9%and 28.5%in 2009.CONCLUSION：A.baumannii mainly distributes in sputum samples，and the infection in ICU is in serious condition.The detection rate and drug resistance rate is increasing.Cefoperazone/sulbactam，minocycline and carbapenems is the most effective agent against A.baumannii.The MDR-AB and PDR-AB is increasing significantly in recent two years，so it should be taken a high attention and the necessary prevention and control measures should be adopted.

Acinetobacter baumannii；Drug resistance；Monitoring

R969.3；R446.5

A

1001-0408（2011）18-1683-03

＊本科實習生。研究方向：臨床微生物學及細菌耐藥機制。電話：0791-6300410。E-mail：vansmily@qq.com

#通訊作者：主任技師，副教授。研究方向：臨床微生物學及細菌耐藥機制。電話：0791-6300410。E-mail：longhuahu@163.com

2010-08-21

2010-09-11）