先天性心臟病術(shù)后機械通氣期間吸痰時機的觀察

段真真 孟海英 徐遠

先天性心臟病術(shù)后機械通氣期間吸痰時機的觀察

段真真 孟海英 徐遠

目的探討先天性心臟病患兒術(shù)后應用呼吸機輔助通氣期間合適吸痰時機的選擇。方法隨機觀察本院ICU護士為先天性心臟病術(shù)后機械通氣患兒吸痰240例次。結(jié)果以聽診痰鳴音、氣道壓升高報警、患兒嗆咳、遵醫(yī)囑、使用鎮(zhèn)靜劑后作為吸痰指征，多數(shù)可達到明顯改善患者通氣的效果。

先天性心臟病;機械通氣;吸痰時機

先天性心臟病(先心病)患兒，由于術(shù)前存在肺血管病理改變和全肺阻力增加，手術(shù)期間，在體外循環(huán)下，多種因素誘發(fā)劇烈的全身急性炎癥反應和缺氧再灌注肺損傷，術(shù)后常規(guī)應用呼吸機輔助通氣［1］。在患兒機械通氣期間，必須采用吸痰技術(shù)清理呼吸道分泌物，吸痰過頻可加重患者低氧血癥，但若不及時吸痰，一旦發(fā)生痰液堵塞，會使肺通氣量降低，影響通氣效果。因此，為了選擇安全、有效的吸痰時機，確保患兒通氣效果，隨機觀察本院ICU護士為先天性心臟病患兒吸痰240例次，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為心臟直視術(shù)后機械通氣患兒，男36例，女42例，年齡8個月至7歲，體外循環(huán)術(shù)后69例，非體外循環(huán)術(shù)后9例。

1.2 方法 隨機觀察240例次護士吸痰時機選擇及吸痰后患者通氣情況的變化。

2 結(jié)果

2.1 ①聽診雙肺有痰鳴音72例次;②呼吸機氣道壓升高報警52例次;③遵醫(yī)囑48例次;④患者嗆咳24例次;⑤使用鎮(zhèn)靜劑后24例次;⑥定時吸痰20例次。

2.2 吸痰后3 min觀察患者情況，評估如下:患者舒適安靜與呼吸機同步并有SpO2與吸痰前相比升高＞2%;氣道壓下降＞3 cmH2O;痰鳴音減弱或消失即視為患者機械通氣情況明顯改善。若患者出現(xiàn)下列情況之一即視為吸痰導致機械通氣情況惡化:①SpO2下降＞2%;②心率增加＞20次/min;③有創(chuàng)平均動脈壓變化＞20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);④患者煩躁，嗆咳，吐管，與呼吸機對抗;⑤氣道痙攣，雙肺聽診聞及哮鳴音，氣道壓上升＞3 cmH2O。

2.3 根據(jù)以上判定方法，選擇不同時機吸痰的結(jié)果，見表1，統(tǒng)計學方法采用秩和檢驗分析。

表1 6種不同吸痰時機的結(jié)果(例)

3 討論

3.1 先心病術(shù)后患兒適時吸痰的重要性 對于需要機械通氣患兒來說，人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能，導致患兒不能自行排痰，分泌物大量增加，引起呼吸道不暢，造成缺氧，心臟手術(shù)后患兒多數(shù)循環(huán)呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，尤其體外循環(huán)術(shù)后肺部分泌物增多，又因人工呼吸機可能導致肺部感染，患兒的痰量會大大增加［2］。吸痰是保持機械通氣患兒呼吸道通暢的必要護理技術(shù)，是改善肺部通氣、維護心臟功能的重要措施。然而頻繁的吸痰易給患兒造成懼怕吸痰的心理，降低患兒配合吸痰的依從性［3］，另據(jù)研究報道［4］，氣管內(nèi)吸引可引起缺氧，胸腔內(nèi)壓降低，反射性呼吸抑制等并發(fā)癥和血液動力學改變，特別是嬰幼兒氣管內(nèi)吸引可明顯使心率減慢，平均動脈壓升高，腎交感神經(jīng)活性增強，所以，選擇合適的時機，按需吸痰就顯得尤為重要。

3.2 如何選擇合適的吸痰時機 在臨床上掌握最佳吸痰時機，為患者適時吸痰，可減少患者痛苦，并避免盲目過多的護理操作，減輕護理工作量，以達到患者最佳的通氣效果，促進早日康復。通過本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以聽診痰鳴音、氣道壓升高報警、患兒嗆咳、遵醫(yī)囑、使用鎮(zhèn)靜劑后作為吸痰指征，多數(shù)可達到明顯改善患者通氣的效果。但是，當患者出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時，痰液往往已蓄積較多，可以嚴重影響患者通氣功能，不能達到及時吸痰的目的。并且“呼吸機氣道壓力過高報警”可能是患者痰液增多，也有可能是其他原因造成的;而“遵醫(yī)囑吸痰”和“定時吸痰”時，往往有的患兒痰液比較少，效果不明顯，吸痰次數(shù)過多會給患兒帶來不必要的刺激，造成患者不耐受和對抗，同時可導致不必要的氣管黏膜損傷，氣道痙攣，誘發(fā)哮喘，患兒適當安靜也可使痰量減少［5］。聽診痰鳴音可以及時發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的痰液蓄積，及時清理效果良好，可以作為最佳的吸痰指征［6］。因此，機械通氣期間護士應按時聽診患者雙肺呼吸音，每30 min1次。肺部聽診有痰鳴音時是患者吸痰最佳時機，可將呼吸道內(nèi)痰液及時吸出，保持呼吸道通暢。

3.3 其他吸痰時機的把握 通過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)使用鎮(zhèn)靜劑后吸痰通氣效果得到明顯改善的機率也比較大。對于煩躁或意識不清的，或需延長氣管插管時間的患兒，遵醫(yī)囑選用適量的鎮(zhèn)靜劑，使患兒保持安靜，減輕不適感，減少患者的呼吸肌做功而有利于治療。常用的鎮(zhèn)靜劑有異丙酚、安定等，鎮(zhèn)靜應充分，尤其是對于年齡小無法合作的復雜重癥先心患兒，以免吸痰時致患兒煩躁，而導致氣管滑脫造成嚴重后果。異丙酚鎮(zhèn)靜能明顯抑制咽喉部的應激反應，患兒可在安靜甚至清醒狀態(tài)下很好地耐受氣管導管，無需再用其他藥物鎮(zhèn)靜。總之，異丙酚靜脈輸注可滿意地用于小兒以及手術(shù)后機械通氣的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度由異丙酚輸注速度決定，且循環(huán)系統(tǒng)抑制程度較輕，值得在ICU機械通氣患兒中推廣應用［7］。使用鎮(zhèn)靜劑后吸痰能降低患兒對吸痰的反應，減輕吸痰帶來的不良反應。

［1］ 徐志偉，蘇肇伉，丁文祥.嬰幼兒先心肺高壓術(shù)后的肺動脈壓力持續(xù)監(jiān)測和處理.中華胸心血管外科雜志，1992，8(1):2-4.

［2］ 張會芝.呼吸衰竭患者機械通氣時適時吸痰的探討.實用護理雜志，2002，18(4):16.

［3］ 孫芙蓉，胡明明，于雁.非計劃吸痰對機械通氣病人血氧飽和度的影響.護理研究，2008，22(5):1187

［4］ 程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預防措施.中華護理雜志，2002，37(7)B536-537.

［5］ 王曉萍，王松.71例先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸道管理.天津護理，2007，15(4):198.

［6］ 繆爭.氣管切開病人適時吸痰的臨床體會.實用護理雜志，2001，17(2):37.

［7］ 邱久立，張雯，崔莉.異丙酚用于小兒心臟術(shù)后機械通氣時鎮(zhèn)靜作80例臨床觀察.北華大學學報，2004，5(3):253.

471003 河南科技大學第一附屬醫(yī)院ICU