化痰通腑醒腦液直腸滴注對腦出血患者顱高壓的干預①

劉捷 許海生 張榮申 潘建勝 司玲珍 常衛東 郭丹泵

(洛陽鋼鐵集團公司醫院 河南洛陽 471023)

腦出血起病急,病情重,致殘率、病死率高。顱內壓增高是腦出血急性期的主要表現之一,也是導致死亡或嚴重致殘的主要原因。本院2008年4月至2010年4月采用中藥化痰通腑醒腦液直腸滴注配合西藥治療腦出血39例,療效滿意,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 中醫證候診斷標準 痰熱腑實證:(1)主癥:卒然昏仆,或煩躁,或恍惚,或不語,或神昏痰鳴,半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀,偏身感覺異常;(2)次癥:頭痛,惡心、嘔吐,面色紅赤,腹脹便秘,舌質紅絳或紫黯,苔黃燥或黃厚膩,脈弦滑或數。

1.1.2 西醫診斷標準 參照1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[1]。

1.1.3 納入標準 (1)年齡40～75歲;(2)發病不超過48h;(3)符合高血壓性腦出血診斷標準;(4)CT檢查確診為腦出血;(5)有頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀;(6)中醫辨證屬痰熱腑實證;(7)行血腫清除術者,于術后第1天納入。

1.1.4 排除標準 (1)外傷性腦內血腫及腦血管畸形、動脈瘤破裂所致的腦內血腫;小腦、腦干血腫;(2)有凝血機制障礙;合并有嚴重心肝腎疾病者;(3)合并有痔瘡、肛裂、肛瘺等肛腸病患者;(4)重度昏迷、腦疝、呼吸循環衰竭或多臟器衰竭者;(5)中醫辨證屬非痰熱腑實證者;(6)發病24h內死亡者;(7)未按規定用藥者。

表1 2組治療后顱內壓療效比較

表2 2組患者神經功能缺損比較

1.2 一般資料

2008年4月至2010年4月我院腦血管病科出血性腦卒中并符合納入標準和排除標準的患者74例,分為治療組和對照組。治療組39例,男26例,女13例,平均年齡55.6歲;對照組35例,男19例,女16例,平均年齡56.3歲。2組患者年齡、性別、病程、出血部位,意識狀態等經統計學處理,差別均無顯著性意義,(P>0.05),具有可比性。

2 治療方法和療效觀察

2.1 對照組

采用西醫常規治療,20%甘露醇125～250mL靜滴,每6小時1次,速尿20～60mg,每6～12小時與甘露醇交替靜注,給予吸氧,應用神經保護劑,維持水、電解質平衡,抗感染,防治應激性潰瘍,控制血壓、血糖,冰毯控制體溫等對癥治療。

2.2 治療組(直腸滴注組)

在對照組治療基礎上,以化痰通腑醒腦液(由人工牛黃、水牛角、石菖蒲、郁金、浙貝、魚腥草、枳實、瓜蔞、大黃、代赭石、川牛膝、益母草、水蛭等組成,由本院制劑室制成混懸液,每瓶150mL)直腸滴注(使用前先加溫至37℃左右)。患者左側臥位,接一次性輸液器,剪去針頭,連接中號導尿管,涂少量石臘油,按照灌腸常規,將導管插入肛門內15～20cm左右,予以點滴,每分鐘40～60滴左右,每次150mL,每日2次,連用7d。2組在治療7d后進行顱內壓評定,21d后進行神經功能缺損評定。

2.3 療效評定

2.3.1 顱內壓療效評定標準 顯效:神志清楚,無頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥狀,雙側瞳孔等大等圓,直徑正常,對光反射靈敏,頸部無抵抗感;有效:神志清楚或有輕度意識障礙,有輕度頭痛、偶有惡心、嘔吐等癥狀,生命體征平穩;無效:有明顯意識障礙或有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊,瞳孔縮小或不等大,對光反射差或消失,眼底水腫,頸部抵抗感,生命體征不平穩。

2.3.2 神經功能缺損比較 基本痊愈:神經功能缺損程度評分改善91%～100%,病殘程度為0級;顯效:神經功能缺損程度評分改善46%～90%,病殘程度1～3級;有效:神經功能缺損程度評分改善18%～45%;無效:神經功能缺損程度評分改善17%左右;惡化:神經功能缺損程度評分未改善或加重18%以上。顯效=基本痊愈+顯著進步。

3 結果

3.1 降低顱壓療效比較(表1)

3.2 神經功能缺損的比較(表2)

2組患者神經功能缺損改善的比較,經t檢驗,P<0.01,差異有顯著性意義,治療組患者神經功能缺損改善優于對照組。

4 討論

顱內壓增高是中、大量腦出血急性期主要的并發癥,患者或因迅速發展的顱內高壓致腦疝形成,壓迫生命中樞,導致昏迷、呼吸與循環衰竭而死亡;或因顱內高壓而繼發肺部感染、高熱而死亡;幸存的患者也多因顱內高壓加重神經損害而嚴重致殘。造成顱高壓的原因除血腫的占位效應外,主要是腦組織的急性水腫。顱內高壓治療主要是微創錐顱清除顱內血腫,解除占位效應,應用甘露醇、速尿等脫水劑脫水,減輕腦水腫。中、大量腦出血患者往往有嚴重的意識障礙,痰多、高熱、大便不通,屬中醫學”中風中臟腑”,并以陽閉證為主[4],病機特點為痰瘀熱互結,表現為肝風、痰熱、水濁、瘀血,壅塞腦竅[5],實質在于腑氣不通[6～7]。痰熱腑實,腑氣不通成為此時病機的主要矛盾。腑以通為用,腑氣通則痰熱、水濁、瘀血,降。故治當瀉熱通腑、化痰開竅、活血利水。中、大量腦出血患者因顱內高壓而多有昏迷、惡心、嘔吐等,口服、鼻飼均有困難,當另辟蹊徑,采取其它給藥方式。直腸滴注,一方面增加胃腸動力,使腸中積糞排出,腹內壓下降,氣機通暢,從而引血下行,促進血腫吸收,減輕腦水腫,降低顱內壓;又因“肺與大腸相表里”,直腸滴注的藥物由相絡屬的經絡上輸于肺,“肺朝百脈,主治節”,從而將藥物輸布于全身,直達病所,達到治療目的[8]。

化痰通腑醒腦液由人工牛黃、水牛角、石菖蒲、郁金、浙貝、魚腥草、枳實、瓜蔞、大黃、代赭石、川牛膝、益母草、水蛭等組成;人工牛黃、石菖蒲、郁金能熄風豁痰、開竅醒神;水牛角能清腦中上沖之熱血;浙貝、瓜蔞、大黃化痰通腑;代赭石、川牛膝、益母草、水蛭等活血利水,引血引水下行。諸藥合用,共湊瀉熱通腑、活血利水的作用,使壅滯之血水得以迅速清泄,逆亂之氣血得以糾正而神竅自明。

化痰通腑醒腦液直腸滴注對降低顱內壓療效顯著,神經功能缺損的改善也明顯優于對照組。臨床研究提示,化痰通腑醒腦液直腸滴注是改善腦出血急性期顱內壓的有效方法,值得進一步的探討,其作用機理有待于進一步研究。

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381～383.

[2]Lee K R,Keep N,Kim S,et al.Mechanisms of edema forma-tion after intracerebral hemorrhage effects of thrombin oncerebral blood flow,bloodbrain barrier permeability and cell survival in a rat model[J].J Neurosurg,1997(86):272～278.

[3]王海濱,李莉,王洪真,等.降顱壓合劑直腸滴注配合西藥治療重癥中風30例臨床觀察[J].山西中醫,2002,18(5):45～46.

[4]劉茂才,黃燕,杜寶新,等.中西醫結合綜合救治201例高血壓性中、大量腦出血臨床研究[J].廣州中醫藥大學學報,2001,18(1):13～19.

[5]洪秀珍,劉學武.天麻鉤藤飲加減治療出血性腦卒中64例[J].現代中醫藥,2004,2:17～18.

[6]曾錦旗,黎杏群,潘雷.10年來中醫藥治療出血性中風的進展[J].中醫研究,2000,13(2):54～57.

[7]馮敏華,劉慰祖.通腑活血法治療急性腦出血的臨床研究概況[J].上海中醫藥雜志,2002,36(4):41～43.

[8]余尚貞,石青,艾立新,等.冰黃五苓液直腸滴注對急性腦出血患者內皮素水平的影響[J].中醫雜志,2006,47(5):363～364.