綜合康復護理對腦卒中后肩手綜合征患者上肢功能恢復的影響

李佩凡

肩手綜合征(SHS)是腦卒中患者較為常見的并發癥，大多發生在發病后2周～7個月［1］，發生率高達 12.5%～70%［2］，SHS嚴重影響了患者上肢功能的恢復，如不及時采取干預措施，甚至會發生手部肌肉萎縮、手畸形。我科對2009年6月～2010年12月來我科住院的腦卒中合并SHS的部分患者，采用綜合康復護理干預，對其上肢功能恢復有很好的促進作用，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我科住院的腦卒中合并SHS的患者138例，其中男89例，女49例。腦出血61例，腦梗死77例。年齡52～91歲，平均(73.1±6.4)歲。按照隨機數字表法分成干預組和對照組各69例。所有患者上肢均符合SHS的診斷標準［3］，所有患者排除嚴重精神障礙、不配合者。兩組患者在性別、年齡、病情、其他常規治療方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組:采用腦卒中患者常規護理，如常規的靜脈輸液、肌內注射、對癥支持治療、皮膚及口腔護理等措施。干預組:在對照組護理的基礎上同時采用以下護理措施:

1.2.1 預防性護理 盡量在健側輸液，防止患側水腫進行性加重，采用促進患側上肢靜脈回流的體位。盡可能的使患手處于背伸位。避免患側上肢下垂的體位。對患者及其家屬進行健康教育，避免過度的牽拉患側上肢。

1.2.2 對癥護理

1.2.2.1 針對水腫的護理 冷療:采用冰和水的混合物讓患手浸泡于其中;抬高患肢:遠端高于近端，近端高于心臟;加壓:向心性纏繞加壓，用直徑為1～2 mm的毛線，從遠端向近端纏繞，先纏拇指，再其余四指和手掌，纏繞后馬上松開，2～3次/d;向心性按摩等。

1.2.2.2 針對疼痛的護理 首先解除患者的焦慮情緒;監測止痛藥帶來的不良反應及效果;給患者被動活動，避免疼痛—制動—活動障礙—疼痛的惡性循環;冷療等。

1.2.2.3 針對患側上肢運動障礙的護理 被動運動，在無痛范圍內，給患者患側上肢做各個活動范圍的活動，做患側上肢的向心性按摩;主動運動，指導患者采用Bobath握手上舉，舉木棒等活動，督促患者多進行手指抓握的活動。

1.2.2.4 心理護理 當患者出現焦慮等情緒時，給予心理疏導，及時和患者溝通。

1.3 療效評定標準 (1)疼痛。采用VAS評分法進行評定，劃一條10cm的線，線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在線上劃一記號，表示疼痛程度。(2)水腫。分別將健手和患手放入裝滿水的容器中，水面浸至腕橫紋處，分別測量排出水的體積，用患側手排出水的體積減去健側手排出水的體積，即為患手腫的體積［4］，每次測量3次，取其平均值，干預前和干預后1個月進行測量。(3)上肢功能測評。采用Fugl－Meyer法進行上肢功能評定，干預前和干預后1個月分別進行1次評定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采取重復測量資料的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者疼痛、水腫、Fugl－Meyer評分干預前后比較(±s)

表1 兩組患者疼痛、水腫、Fugl－Meyer評分干預前后比較(±s)

組別 例數 干預時間 疼痛(分) 水腫(cm3) Fugl－Meyer評分(分)干預組 69 干預前7.9 ±1.9 30.1 ±2.3 14.5 ±7.9干預后 3.0±1.5△▲ 8.9±4.3△▲ 40.1±3.5△▲對照組 69 干預前 7.8±2.1 31.2±3.0 16.2±6.7干預后 6.1±1.3△ 23.2±3.5△ 26.3±5.8△

表1顯示，兩組患者疼痛、水腫、Fugl－Meyer評分變化情況比較:(1)兩組患者治療后疼痛、水腫有不同程度下降;Fugl－Meyer評分有所提高，較治療前比較差異均具有統計學意義(△P＜0.05)。(2)治療后干預組的疼痛、水腫、Fugl－Meyer評分變化均優于對照組，差異均具有統計學意義(▲P＜0.05)。

3 討論

SHS常見于腦血管病，也可見于急性心肌梗死及肢體外傷者的一種以上肢腫脹、疼痛等癥狀為主的綜合征，又稱為反射性交感神經營養不良，其發病機制正在研究中。腦卒中患者發生SHS可能由以下幾個方面原因造成:腦卒中患者中樞神經受到損傷，低級中樞失去了高級中樞的控制，使支配患側上肢血管運動和皮膚腺體的交感神經的功能發生障礙，患側上肢肌肉癱瘓，肌肉主動收縮發生障礙，使肩—手泵遭到破壞，偏癱側上肢異常模式、軟癱使得肩峰易發生撞擊及肩關節的半脫位［5］、過度牽拉及不正確的活動造成的炎性滲出等。

當患者發生SHS時，患側上肢疼痛給患者造成很大的心理壓力，患者不愿意去動患側上肢，形成疼痛—制動—活動障礙—疼痛的惡性循環，嚴重影響了上肢功能恢復，同時水腫、疼痛及增高的皮溫可影響患者休息，容易產生焦慮，使患者可能失去對患側功能恢復的信心，如不及時對并發有肩手綜合征的腦卒中患者進行干預，很可以發展到SHSⅢ期:手部肌肉萎縮明顯，產生攣縮變形，形成畸形，使其運動功能永遠喪失。所以綜合的康復護理干預對于促進患側上肢功能恢復具有很重要的意義，同時護理的個體化及對癥護理也是治療SHS的關鍵［6］。

綜合康復護理干預從患者心理、癥狀出發，首先解除患者因疼痛帶來的焦慮心理，樹立患側上肢功能恢復的信心，對患者進行健康教育，防止SHS進一步加重。對癥護理針對患者各個癥狀各個擊破，局部水腫可以影響肢體運動和可能導致肌肉萎縮［7］，冷療可促進血管收縮，減少液體滲出，抬高患肢、加壓、向心性按摩均可促進靜脈和淋巴液回流，三個方面的措施綜合運用可以促進水腫的消退和防止進行性加重。監測止痛藥效果可以更好發揮止痛的效果，促進用藥安全，給患者被動活動，打破了疼痛—制動—活動障礙—疼痛的惡性循環，心理輔導減輕或解除由疼痛帶來的心理負擔，有利于患側上肢疼痛的減輕。給患者被動活動，指導患者主動活動，有利于患者患側上肢運動功能的恢復。

總之，通過綜合康復護理干預，可促進腦卒中合并有SHS的患者上肢功能的恢復，并減輕SHS帶來的痛苦。

［1］賈子善，呂佩源，閆彥寧主編.腦卒中康復［M］.石家莊:河北科學技術出版社，2006:239.

［2］南登昆主編.康復醫學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2004:208.

［3］繆鴻石，朱鏞連主編.腦卒中的康復評定和治療［M］.北京:華夏出版社，1996:149.

［4］郭根平，沈豐慶，王 玨，等.綜合療法治療肩手綜合征［J］.中國康復，2005，20(2):30－31.

［5］張建宏，范建中，彭 楠，等.綜合康復治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察［J］.中華物理醫學與康復雜志，2006，27(9):537－539.

［6］Pertolki S，Di Benedetto P.Shoulder－hand syndrome after stroke.A complex regional pain syndrome［J］.Eura Medicophys，2005，41(4):283－292.

［7］唐翠英，蔡伏云.腦卒中后肩手綜合征的康復護理［J］.中華醫護雜志，2007，4(1):3.