雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療中的應(yīng)用

鄧明高 潘 杰 譚 軍 任文桀 潘 恩 陳 波

(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 201300)

雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療中的應(yīng)用

鄧明高 潘 杰1譚 軍1任文桀 潘 恩 陳 波

(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 201300)

目的 探討雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的技術(shù)及手術(shù)療效。方法 回顧2005年7月至2009年12月期間采用雙側(cè)鎖定鋼板技術(shù)治療的肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折37例，按照AO/ASIF分型:C1型13例，C2型9例，C3型15例。結(jié)果 37例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為3～47個(gè)月，平均28個(gè)月，骨折均愈合，臨床愈合時(shí)間6～10 w，骨性愈合時(shí)間為12～16 w，根據(jù)Cassebaum方法評(píng)定肘關(guān)節(jié)術(shù)后療效，優(yōu)19例，良14例，可4例，優(yōu)良率89.2%。術(shù)后出現(xiàn)異位骨化3例，尺神經(jīng)牽拉損傷2例。結(jié)論 雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)固定牢靠，有助于進(jìn)行早期有效的功能鍛煉，臨床療效滿意，可作為肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的首選治療方法。

肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，屬于國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)(AO/ASIF)分型的C型骨折，是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，移位明顯，關(guān)節(jié)面完整性破壞嚴(yán)重，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療很難恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，手法復(fù)位后早期肘關(guān)節(jié)需外固定，容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能的喪失。近年來(lái)隨著內(nèi)固定理念轉(zhuǎn)變和內(nèi)固定材料改進(jìn)，即從追求穩(wěn)定內(nèi)固定的同時(shí)，更要注重保護(hù)骨折局部的血運(yùn)，有利于骨折的早期愈合;同時(shí)鎖定鋼板的廣泛應(yīng)用，為復(fù)雜的肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折提供了理想的選擇。我院自2005年7月至2009年12月，共收治肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者37例，均采用雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例患者中，男23例，女14例。年齡21～73〔平均(43±21.7)〕歲。致傷原因:車禍傷17例，摔傷11例，砸傷6例，其他3例。閉合性骨折33例，開(kāi)放性骨折4例。左側(cè)21例，右側(cè)16例。合并尺神經(jīng)損傷1例，合并尺骨鷹嘴骨折2例。按照AO/ASIF分型:C1型13例，C2型9例，C3型15例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～24 h。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取健側(cè)臥位或俯臥位，手術(shù)入路均采用肘后正中入路，切口大小可適當(dāng)向遠(yuǎn)近端延長(zhǎng)，解剖游離尺神經(jīng)，并予以保護(hù)。在距尺骨鷹嘴尖以遠(yuǎn)2～2.5 cm處橫形或V形截骨，將三頭肌向近端翻起，縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除局部血腫，盡量保護(hù)側(cè)副韌帶，充分顯露肱骨骨折端，仔細(xì)辨認(rèn)各骨折塊之間的解剖關(guān)系，將肱骨小頭、滑車及內(nèi)外髁骨折塊逐一解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，用細(xì)克氏針做臨時(shí)固定。將髁間骨折復(fù)位固定變?yōu)轺辽瞎钦邸Ｖ币曄禄謴?fù)肱骨髁間與肱骨干的解剖關(guān)系，復(fù)位時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)上肢10°提攜角和肱骨髁45°前傾角，將3.5 mm重建鎖定鋼板根據(jù)肱骨小頭、肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱后緣的形狀進(jìn)行塑性，并固定于肱骨遠(yuǎn)端的外后側(cè);再根據(jù)內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)骨嵴，將重建鎖定鋼板塑形，并固定于內(nèi)側(cè)骨嵴上。鋼板塑形應(yīng)盡量與骨骼貼合，雙側(cè)鋼板應(yīng)盡量垂直放置。遠(yuǎn)端松質(zhì)骨螺釘應(yīng)避免穿透鷹嘴窩、肱骨滑車及肱骨小頭關(guān)節(jié)面。固定滿意后拔出臨時(shí)固定克氏針。如復(fù)位固定后有骨質(zhì)缺損用人工骨填充。將鷹嘴截骨塊復(fù)位，以張力帶鋼絲固定。常規(guī)前置尺神經(jīng)。逐層縫合切口，放置負(fù)壓引流，24～48 h后拔除引流管。用可拆卸式支具固定肘關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天，開(kāi)始肱二頭肌和肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉。第5～14天功能鍛煉主要以主動(dòng)活動(dòng)為主。6 w后根據(jù)骨折愈合情況，開(kāi)始進(jìn)適當(dāng)?shù)目棺桢憻挕?/p>

2 結(jié)果

本組全部病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～47個(gè)月，平均28個(gè)月，傷口均一期愈合，骨折均愈合，臨床愈合時(shí)間6～10 w，骨性愈合時(shí)間為12～16 w。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。術(shù)后出現(xiàn)異位骨化3例，尺神經(jīng)牽拉損傷2例，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療后恢復(fù)。本組未發(fā)生術(shù)后感染病例。Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分〔1〕進(jìn)行肘關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)，以肘關(guān)節(jié)伸直為 0°。優(yōu):伸 15°，屈130°;良:伸 40°，屈 120°;可:屈 110°，活動(dòng)范圍 80°，或屈 110°，活動(dòng)范圍50°;差:不能達(dá)到上述要求者。本組結(jié)果:優(yōu)19例，良14例，可4例，優(yōu)良率84.6%。典型病例:男，46歲，右肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜粉碎骨折，傷后5 h(2009年10月3日)手術(shù)，行右肘后正中切口，尺骨鷹嘴截骨，骨折復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端雙鋼板內(nèi)固定，尺骨鷹嘴張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)。見(jiàn)圖1～圖4。

圖1 術(shù)前 圖2 術(shù)后3天 圖3 術(shù)后3個(gè)月 圖4 術(shù)后2年取出內(nèi)固定后

3 討論

3.1 手術(shù)治療的必要性 肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，如采用手法復(fù)位及尺骨鷹嘴牽引等非手術(shù)治療，肱骨關(guān)節(jié)面很難達(dá)到解剖復(fù)位，且外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不利于早期功能鍛煉，使肘關(guān)節(jié)功能喪失嚴(yán)重，所以非手術(shù)治療在臨床中已很少應(yīng)用。根據(jù)Michael等統(tǒng)計(jì)，雖然手術(shù)方法在治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，仍存在著很多的并發(fā)癥，但是其治療效果明顯優(yōu)于采用非手術(shù)治療的患者〔2〕。手術(shù)治療可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和穩(wěn)定性，牢固的內(nèi)固定有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.2 手術(shù)入路的選擇 本組患者全部使用肘后正中縱行切口，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨顯露方法。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨，是目前治療肱骨髁間骨折常用方法之一，因?yàn)闆](méi)有尺骨鷹嘴對(duì)手術(shù)視野的遮擋，使肱骨下端顯露充分，手術(shù)操作簡(jiǎn)易。術(shù)后能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 應(yīng)充分考慮患者的全身情況及局部軟組織的條件，在條件許可的前提下，應(yīng)盡量早期手術(shù)治療。筆者認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折多有成角、旋轉(zhuǎn)畸形，常伴有血管神經(jīng)卡壓嵌頓，早期骨折復(fù)位有利于解除壓迫，預(yù)防繼發(fā)性損傷。本文一般選擇在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)?4 h后骨折周圍軟組織腫脹會(huì)明顯加重，傷后3～5 d達(dá)到腫脹高峰期，此時(shí)手術(shù)難度加大，軟組織出血增多，感染可能性增大。手術(shù)延誤1 w以上，也將增加異位骨化及骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，另外手術(shù)時(shí)間距傷后超過(guò)10 d以上者，骨折端將被部分吸收，特別是游離骨折塊，從而影響骨折的復(fù)位和固定〔3〕。

3.4 內(nèi)固定方式的選擇 對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，目前內(nèi)固定的方法較多，AO推薦的雙鋼板法:外髁背側(cè)放置一塊重建鋼板，內(nèi)髁內(nèi)側(cè)放置一塊重建鋼板，兩塊鋼板互成90°放置，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱和滑車形成的等邊三角形結(jié)構(gòu)，達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求。Formasieri等〔4〕證實(shí)雙側(cè)鋼板抵御前曲和后曲應(yīng)力的強(qiáng)度最大。Korner等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)使用雙側(cè)鎖定鋼板成90°放置能提供的初期屈伸及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯高于通常使用的肱骨遠(yuǎn)端雙側(cè)重建鋼板。鎖定鋼板螺釘尾部螺紋和鋼板螺孔之間螺紋互相匹配，螺釘旋緊后，使鋼板、螺釘和骨固固成一個(gè)整體，鎖定鋼板和螺釘形成的內(nèi)固定支架，具有高度的角穩(wěn)定性，形成一種內(nèi)支架固定機(jī)制〔6〕。其內(nèi)支架固定模式不是通過(guò)鋼板和骨之間加壓的摩擦力來(lái)維持穩(wěn)定性，不會(huì)對(duì)骨皮質(zhì)血液循環(huán)造成明顯的破壞，利于骨折的愈合。而對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，因?yàn)槠滏i定鋼板的特殊設(shè)計(jì)，使其能夠提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性和更高的螺釘抗拔出強(qiáng)度，從而提高內(nèi)固定的可靠性，可以早期進(jìn)行有效功能鍛煉。

3.5 骨折復(fù)位原則 恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，維持肱骨滑車寬度，力求達(dá)到滑車和肱骨小頭解剖復(fù)位，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱及滑車形成的等邊三角形結(jié)構(gòu)的完整性。恢復(fù)上肢10°提攜角和肱骨髁45°前傾角，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3.6 手術(shù)后功能鍛煉 早期功能鍛煉已被公認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，它能有效地避免肘關(guān)節(jié)粘連及僵直，防止骨質(zhì)疏松、肌萎縮及關(guān)節(jié)纖維化〔7〕。解剖復(fù)位、穩(wěn)定內(nèi)固定是術(shù)后早期功能鍛煉的先決條件〔8〕。而對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，因?yàn)殒i定鋼板的特殊設(shè)計(jì)，為早期進(jìn)行有效功能鍛煉，提供了保證。同時(shí)，切忌強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)，這樣會(huì)增加關(guān)節(jié)周圍的出血，造成異位骨化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的降低。

肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折手術(shù)難度較大，掌握肱骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)，術(shù)前仔細(xì)分析骨折的類型，掌握正確的手術(shù)適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，通過(guò)熟練的手術(shù)技巧，解剖復(fù)位以及符合生物力學(xué)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期有效的功能鍛煉，是治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，獲得療效的關(guān)鍵。雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)固定牢靠，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了保證，臨床療效滿意，可作為肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的首選治療方法。

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R68

A

1005-9202(2011)12-2184-03

1 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院骨科

鄧明高(1964-)，男，主治醫(yī)師，主要從事四肢創(chuàng)傷及骨折臨床研究。

〔2011-03-07收稿 2011-04-02修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)