70歲及以上老年鼻咽癌的放射治療

朱海生 楊云利 趙 丹 劉穎新 朱小東 (廣西醫科大學附屬腫瘤醫院放療科，廣西 南寧 53002)

70歲及以上老年鼻咽癌的放射治療

朱海生1楊云利 趙 丹 劉穎新 朱小東 (廣西醫科大學附屬腫瘤醫院放療科，廣西 南寧 530021)

目的 了解高齡鼻咽癌患者放射治療特點。方法 收集1999年1月至2003年12月間在我科初次住院的38例70歲以上老年鼻咽癌患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 全組患者1、3、5年總生存率分別為57%、34%、18%;其1、3、5年腫瘤相關生存率分別為85%、68%、47%。結論 放療能夠改善高齡鼻咽癌患者的預后，部分放療耐受性差的患者預后差;高齡鼻咽癌患者非腫瘤性死亡的概率較大。

老年;鼻咽癌;放射治療

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發病年齡以30～60歲多見，70歲及以上高齡患者相對少見。由于目前臨床研究傾向于把老年患者特別是高齡患者排除在外〔1〕，對于高齡患者治療策略上沒有形成統一意見，主要還是參照成年組患者的治療原則，因此不能很好地反映高齡患者的臨床特征、治療策略和預后。隨著社會老年化，高齡患者數量也相應增多，高齡患者越來越受到關注。本文針對其中無遠處轉移的鼻咽癌高齡患者臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對高齡鼻咽癌的認識及診治水平。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準:①1998年1月至2003年12月在我科初次診治，臨床資料完整;②年齡≥70歲;③經鼻咽部病理組織學確診為鼻咽癌;④確診時無遠處轉移。符合上述標準病例38例，男性29例，女性9例。年齡70～82歲，中位年齡75歲。按1992年福州鼻咽癌分期標準進行分期。從出現癥狀到確診的時間，最短為2 w，最長為3年，中位時間為8個月。初次就診誤診10例，主要誤診為頸淋巴結炎、鼻竇炎，中耳炎、偏頭痛、神經性頭痛等。合并其他疾病較多，其中高血壓8例次，糖尿病6例次，慢性支氣管炎并肺氣腫4例次，冠心病4例次，腦血管意外后遺癥3例次。全組卡氏評分22例≥70分，16例50～60分。見表1。

表1 全組患者T、N分期情況(n)

1.2 治療方法 采用60Co或8 mV X線照射。輔以電子線治療頸轉移淋巴結。常規設野方法:先面頸聯合野+頸前切線野32～36 Gy，然后縮野改用面頸聯合野+上頸電子線野+頸前切線野和/或面頸分野照射。部分患者前半段采用常規設野放療54～60 Gy后，改用三維適形放療到根治量，放療靶區:包括原發灶區、亞臨床病灶區和受累淋巴結區。常規分割:1.8～2 Gy/次，1次/d，5次/w。全組患者鼻咽部放療劑量 24～80 Gy，中位劑量66 Gy，其中放療劑量＜60 Gy有10例，60～70 Gy有19例，＞70 Gy 9例。有3例患者放療前化療1個周期，方案為羥基喜樹堿(Hcpt)單藥全身靜脈化療，10 mg/d，連用3～5 d為1個周期。末次隨訪時間為:2008年12月31日，中位隨訪時間31個月，隨訪率100%。因為本組老年鼻咽癌患者資料非腫瘤性死亡占有一定比例，故分別采用1、3、5年總生存率和腫瘤相關生存率作為預后指標。生存時間計算方法為患者入院治療日期開始。

1.3 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，壽命表法計算生存率，Kaplan-Meier進行生存分析，組間差異采用Logrank檢驗，Cox回歸模型做多因素分析。

2 結果

2.1 治療依從性及毒副反應 10例患者完成放療劑量不足60 Gy，放棄治療的原因主要是口腔黏膜和胃腸道反應大，進食困難而放棄，全組大部分患者有5%～15%不同程度的體重下降。其他原因還有:1例放療過程中腦血栓形成出現意識障礙，1例出現上消化道大出血，1例反復出現低血糖暈倒，1例口腔真菌感染嚴重、電解質紊亂。其余28例患者中，同樣還有7例患者在放療過程反應大中斷治療，導致療程延長，放療延長小于10 d有3例，延長達到或超過10 d有4例。晚期反應:口干是最常見的晚期反應，口干的發生率92.1%(35/38)。2例出現舌肌萎縮、伸舌偏斜，嗆咳等的后顱神經損傷的表現，1例出現視力明顯下降且排除白內障和腫瘤復發，1例患者經核磁共振檢查顯示大腦顳葉放射性損傷。

2.2 生存情況 截止隨訪日期結束，本組病例共死亡30例，其中腫瘤性死亡19例，非腫瘤性死亡11例。非腫瘤性死亡以心、肺、腦血管疾病及營養不良、全身衰竭多見，其中6例放療前卡氏評分 ＜70分。38例患者1、3、5年總生存率分別為53%、32%、21%;其1、3、5年腫瘤相關生存率分別為 69%、47%、37%。放療劑量達到60Gy的28例患者1、3、5年總生存率分別為61%、43%、28%;其1、3、5年腫瘤相關生存率分別為80% 、65% 、52% 。

2.3 預后因素分析 為了排除放療劑量不足對預后影響，把放療不足60 Gy的10例患者排除，發現臨床分期、有無顱底骨侵犯、有無顱神經麻痹、有無放療中斷等是高齡患者總生存率預后影響因素，進一步多因素分析中只有臨床分期、有無顱底骨侵犯是預后影響因素;以腫瘤相關生存率為預后指標，只有臨床分期是高齡患者的預后影響因素。見表2，表3。

表2 高齡鼻咽癌患者預后的單因素分析

表3 高齡鼻咽癌患者以總生存率為預后指標的Cox多因素分析

3 討論

本組患者特點:高齡，并發癥多，卡氏評分低，治療依從性差。年齡老化有不同的個體差異性，一般來說，年齡相關的改變在70歲以后改變非常明顯，與年齡相關疾病的發病率明顯升高，有文獻建議以70歲作為老年的劃分界限較為合適〔2〕。老年患者各系統功能逐漸減退，反應遲鈍，對感知的不適常常不能覺察，同時由于并發癥多，往往臨床主訴較多，容易忽略了主要的病癥，誤診率高，以致延長診斷，許多病人確診時已處晚期;38例患者從出現癥狀到確診的時間最短為2 w，最長為3年，中位時間為8個月，且無1例T1期患者，而臨床分期早晚和預后關系密切。并發癥的數目及程度同年齡的增長呈正相關，美國腫瘤登記處的數據表明，年齡55～64歲、65～74歲和≥75歲每組存在的并發癥數目分別為2.9、3.6和4.2，只有4%的老年患者非常健康〔3〕。在老年患者中，并發癥應該是一個需要獨立評估的指標，有并發癥的癌癥患者預后差于無并發癥的患者〔4〕。Yancik等〔5〕評估了1 610例老年結腸癌患者年齡與并發癥的關系，結果發現55歲或55歲以上是早期死亡的一個預警指標，因而認為并發癥能夠影響生存。為排除并發癥的影響，故分別采用總生存率和腫瘤相關生存率作為預后指標計算，兩者相比，總生存率比相應的腫瘤相關生存率降低約20%。

年齡本身也是預后影響因素之一。本文結果顯示，放療劑量≥60 Gy的28例患者1、3、5年總生存率分別為61%、43%、28%;其1、3、5年腫瘤相關生存率分別為80%、65%、52%，比本院朱小東等〔6〕報道的同期鼻咽癌患者的3、5、10年總生存率(73.8%、58.6%、39.4%)明顯低;Tombolini等〔7〕將 66 例鼻咽癌患者按年齡分為≥65歲和＜65歲兩組，5年總生存率分別為36%和62%(P=0.027)，認為年齡和放療劑量、分期一樣是影響預后的最主要因素。亓姝楠等〔8〕采用3年腫瘤相關生存率作為觀察指標，同樣發現老年患者的生存率較成年組明顯偏低，年齡的生存優勢比為1.604，年齡為影響生存率的獨立預后因素。參考其他腫瘤的研究結果，推測其內在原因可能涉及到年齡相關的內分泌、代謝、組織修復能力、細胞凋亡、器官功能等一系列復雜因素〔9～11〕。鼻咽癌患者治療過程中常見出現體重下降，而老年患者本身普遍存在營養不良，對放化療耐受性下降，治療過程中容易出現各種相關并發癥，導致治療不足、治療中斷，甚至危及生命。本文全組38例患者有10例放療劑量＜60 Gy，且只有3例患者行1個周期單藥化療，而放療劑量≥60 Gy和＜60 Gy兩組預后明顯不同。

高齡腫瘤患者是一特殊人群，在對他們的診治過程中，既要強調規范化的同時也要重視個體化〔12〕。在制定治療計劃時，應該給予老年病學方面的評價，結合腫瘤情況、并發癥、卡氏評分及期望壽命等綜合評估考慮，放療原則以相對保守為主，使治療風險最小化，病人獲益最大化，以達到延長患者生存期，提高生存質量。

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R739.63

A

1005-9202(2011)12-2192-03

1 玉林市第一人民醫院腫瘤科

楊云利(1963-)，女，主任醫師，碩士生導師，主要從事鼻咽癌的放射治療。

朱海生(1976-)，男，在讀碩士，主治醫師，主要從事鼻咽癌的放射治療研究。

〔2010-05-07收稿 2010-11-11修回〕

(編輯 袁左鳴/曹夢園)