原發性干燥綜合征合并間質性肺病肺功能與高分辨CT的相關性分析

宋莉紅

（北京市廣外醫院，北京 100055）

原發性干燥綜合征合并間質性肺病肺功能與高分辨CT的相關性分析

宋莉紅

（北京市廣外醫院，北京 100055）

目的 探討原發性干燥綜合征合并間質性肺病（PSS -ILD）肺功能與高分辨CT（HRCT）的相關性及早期診斷方法。方法 分析朝陽醫院63例PSS-ILD患者的肺功能及HRCT。并根據HRCT結果將PSS –ILD組分為急性肺泡炎期和慢性肺間質2組。同時選出對照組60例均為正常體檢者。將PSS –ILD組與對照組，2組PSS –ILD組分別進行肺功能結果的比較。結果 慢性肺間質和急性肺泡炎組患者的PEF%、PEF50%、PEF25%和TLC%低于正常組，而RV/TLC%高于正常組，統計學檢驗有意義；但是，這些參數在慢性肺間質和急性肺泡炎組患者之間不存在差異。慢性肺間質和急性肺泡炎組患者的VC%、FVC%、FEV1%和DLCO%低于正常組，慢性肺間質組的上述參數亦低于急性肺泡炎組。結論 PSS –ILD的發生發展與疾病活動性和嚴重性相關，對于PSS病人應盡早監測肺功能及HRCT的變化，能早期發現病變，為阻止晚期病變進一步惡化提供幫助。

原發性干燥綜合征；間質性肺病；肺功能；高分辨CT

干燥綜合征是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病。由于其免疫性炎癥反應主要表現在外分泌腺體的上皮細胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。本病分為原發性和繼發性兩類，原發性干燥綜合征指不具另一診斷明確的結締組織病（CTD）的干燥綜合征。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現口干，眼干外，尚有腺體外其他器官的受累而出現多系統損害的癥狀。其中PSS合并LD近年來備受關注，且較為常見，發生早。原發性干燥綜合征臨床表現和嚴重程度多有不同，LD是PSS預后的一個重要指標，從亞臨床肺泡炎到彌漫性肺纖維化和蜂窩肺。因PSS –ILD早期無明顯癥狀體征而經常被忽略，晚期出現肺纖維化預后較差，可因呼吸衰竭而死亡。多數患者雖然呼吸道癥狀不明顯，但影像學檢查已存在LD，肺功能改變更早于呼吸道癥狀，體征和肺部影像學改變。從此角度出發，我們回顧性分析63例PSS繼發ILD病人的肺功能及HRCT結果，并找出二者的相關性，以提高臨床醫師對PSS-ILD嚴重程度的認識，利于早期的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取朝陽醫院2006年3月至2009年7月呼吸科診斷PSS合并間質性肺炎的患者63例，并按照HRCT結果：小葉間隔增厚及磨玻璃影改變定為急性肺泡炎期，大量網格影蜂窩肺表現定為慢性間質期，分為急性肺泡炎期和慢性間質期2組，其中急性肺泡炎期組，男性6例占26%，女性17例占73.9%，中位年齡（62.38±10.83），病程半個月到17年。慢性間質期，男性12例占30%，女性28例占70%，中位年齡（60.17±15.26），病程1個月到40年。入選患者均符合2002年修訂的干燥綜合征診斷標準，有下列疾病患者除外：（1）曾患肺結核或結核感染者。（2）有慢支，肺氣腫，支氣管哮喘，支氣管擴張等呼吸系統疾病者。（3）有結節病，肺部腫瘤者。（4）有慢性心，肝，腎功能不全者。（5）長期吸煙者。PSS-ILD的診斷參照2000年美國胸科協會／歐洲呼吸協會提出的肺間質纖維化的診斷標準。對照組60例均為胸部X線正常，無吸煙史及慢性肺疾病的正常體檢者，男性27例占45%，女性33例占55%，中位年齡（63.47±11.51）歲。3組患者性別，年齡，病程間差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察病人的臨床表現。

1.2.2 肺功能檢測采用德國MASTER SCREENPFF肺功能儀檢測，檢測指標包括：VCmax（最大肺活量），FVC（用力肺活量），FEV1（第一秒用力呼氣容積），FEV1/FVC（一秒率），PEF（最大呼氣流量），PEF75（75%最大呼氣流量），PEF50（50%最大呼氣流量），PEF25（25%最大呼氣流量），TLC（肺總量），RV（殘氣量），RV/TLC（殘氣量／肺總量）及DLCO（一氧化碳彌散功能）。DLCO采用單次呼氣法。各參數以實測值/預計值的百分比表示。測得值小于預計值80%則判為異常。其中PEF50，PEF25兩項同時小于預計值80%判為小氣道損害。

1.2.3 放射學檢查CT機為美國GE公司生產的64排螺旋CT機，病人先做平掃：層厚5 mm，pitch：1：1，然后在感興趣區做HRCT掃描，層厚1 mm，間隔10 mm，肺窗窗寬：1500，窗位：-700，縱膈窗窗寬：400，窗位：40。

1.2.4 PSS-ILD分期根據臨床表現及HRCT圖像將PSS-ILD分為2期：（1）急性肺泡炎期：HRCT示小葉間隔增厚及磨玻璃影改變，臨床變現為發熱，咳嗽，胸痛，氣促。（2）慢性間質期：HRCT示大量網格影蜂窩肺表現，臨床變現為氣促，干咳，呼吸困難。

1.3 統計學分析

利用Excel軟件包建立數據庫，錄入數據，然后利用SPSS 13.0軟件包對數據進行分析，采用χ2分析對計數資料進行分析，同時采用單因素方差分析對符合正態分布的計量資料進行分析，并且對三組患者的資料分別進行了兩兩比較。

2 結果

2.1 PSS-ILD的臨床表現

63例患者發病初期均以呼吸系統不適就診，主要臨床癥狀和體征為咳嗽54例（85%），咳痰27例（42%），活動后氣短47例（74%），發熱12例（19%），口干9例（14%），眼干3例（0.4%），關節痛5例（0.7%），體檢發現肺部爆裂音20例（31%），杵狀指6例（1%）。

2.2 肺功能檢查

限制性通氣功能障礙37例（58%），阻塞性通氣功能障礙4例（0.6%），混合性通氣功能障礙7例（1.1%），小氣道阻塞26例（41%），彌散功能下降63例（100%）。

2.3 放射學檢查

HRCT：小葉間隔增厚21例（33%），磨玻璃影32例（50.7%），網格影29例（46%），蜂窩肺17例（27%）。

2.4 PSS-ILD病變的分期

急性肺泡炎期40例（63.4%），慢性間質期23例（36.5%）。

2.5 根據病變分期的各組肺功能結果，并與對照組進行兩兩比較結果見表1，表2

由表2可見，慢性肺間質和急性肺泡炎組患者的年齡與正常肺功能組，經統計學檢驗，上述差異不具有統計學意義。慢性肺間質和急性肺泡炎組患者的PEF%、PEF50%、PEF25%和TLC% 均明顯低于正常肺功能組，而RV/TLC%明顯高于正常肺功能組，經統計學檢驗，上述差異具有統計學意義；但是，這些參數在慢性肺間質和急性肺泡炎組患者之間不存在明顯差異。慢性肺間質和急性肺泡炎組患者的VC%、FVC%、FEV1%和DLCO%不僅明顯低于正常肺功能組，同時慢性肺間質組的上述參數亦明顯低于急性肺泡炎組，經統計學檢驗，上述差異均具有統計學意義。慢性肺間質組患者的FEV1/FVC%明顯高于急性肺泡炎組，經統計學檢驗，兩者之間的差異具有統計學意義，但是這兩組患者的FEV1/FVC%與正常肺功能組沒有統計學意義。PEF75% 和RV%在三組患者之間差異不存在統計學意義。

表1 三組患者的性別分布[n（%）]

表2 三組患者肺功能的比較（）

表2 三組患者肺功能的比較（）

注：與正常肺功能組相比較，**P＜0.01；*P＜0.05。與急性肺泡炎組相比較，##P＜0.01；#P＜0.05。

項目 正常肺功能（n=60） 急性肺泡炎（n=40） 慢肺間質（n=23） F值 P值年齡 63.47±11.51 62.38±10.83 60.17±15.26 0.67 0.302 VC% 104.37±12.24 79.36±19.00**## 62.44±19.47** 65.34 0.000 FVC% 104.39±11.45 79.26±18.97** 61.96±17.98**## 72.23 0.000 FEV1% 101.47±11.63 77.88±20.18** 64.61±17.79**## 53.36 0.000 FEV1/FVC% 83.95±8.72 80.53±9.18 86.10±6.39# 3.54 0.032 PEF% 108.25±17.28 87.47±25.99** 76.52±21.95** 22.67 0.000 PEF75% 76.11±26.06 83.57±31.25 79.62±24.48 0.88 0.418 PEF50% 87.84±23.93 64.81±29.62** 66.69±29.13** 10.66 0.000 PEF25% 100.79±23.48 57.63±30.40** 55.29±26.80** 42.39 0.000 RV% 97.67±29.05 97.39±29.82 102.27±35.46 0.224 0.800 TLC% 102.23±15.43 82.22±14.84** 74.51±14.83** 36.86 0.000 RV/TLC% 94.90±17.85 116.52±25.50** 125.98±43.72** 14.35 0.000 DLCO% 87.98±15.70 48.78±17.59** 22.81±18.25**## 146.20 0.000

3 討論

干燥綜合征是一種良性淋巴細胞增生性疾病，原發性干燥綜合征的主要病理損傷是淋巴細胞浸潤，最長受累的是唾液腺和淚腺等外分泌腺，并可累及肺，腎臟，肝臟以及血管等多個臟器。浸潤灶由單核細胞聚集形成，起始與管周圍，并向整個小葉發展。隨著淋巴細胞的浸潤，唾液腺導管上皮增生，導致腺體增生。常見的病理改變在柱狀上皮組成的外分泌腺體間有大量淋巴細胞，漿細胞以及單核細胞浸潤，并形成淋巴濾泡樣結構。腺體導管的上皮細胞增生和肥大，形成外肌上皮島，即在充滿大量炎性細胞的基質中導管肌上皮細胞增生形成島狀，形成PSS的特征性病理改變。

既往認為以腎臟受累后發生腎小管疾病最多見，但近期的統計顯示累計呼吸道最常見[1]，其累及所發生的間質性肺疾病是導致繼發性間質性肺疾病的主要原因之一，但具體原因尚不明了，目前認為其累計呼吸道后造成的淋巴細胞浸潤和肺泡巨噬細胞活化可能是導致間質性肺疾病的主要原因，上述炎癥細胞通過釋放細胞因子和炎性介質作用于成纖維母細胞，造成成纖維細胞增生，而膠原及細胞外基質的進一步產生形成了纖維化改變[2]。PSS的肺部病變的主要原因是呼吸道粘膜外分泌腺體淋巴細胞浸潤和血管炎，呼吸道病變主要分為以下幾類：（1）氣管-支氣管干燥癥，表現為氣道干燥，粘膜纖毛的清除能力下降所致反復呼吸道感染，慢性氣道阻塞性病變。（2）肺間質淋巴細胞浸潤引起的淋巴細胞性肺泡炎，間質性肺炎，肺間質纖維化，肺內假性淋巴瘤和惡性淋巴瘤。（3）少見的表現：肺血管炎，原發性肺動脈高壓，胸膜炎，肺不張，肺大泡，肺淀粉樣變等。

雖然目前已知的研究多種多樣，但PSS-ILD的確切基質尚不明確，在PSS不同階段所發生的LD的機制也不同。Franque[3]等報道原發性干燥綜合征從發病開始到出現肺部改變一般平均12年，HRCT檢出陽性的患者中大約有19%沒有呼吸道癥狀，本組病例均是由于不同程度的呼吸系統癥狀而住院治療，并行HRCT及肺功能等檢測，所以肺部異常陽性率很高。近年來，許多研究也證實，肺功能的改變早于呼吸系統表現及肺部影像學改變，本次研究中針對HRCT及肺功能的關系進行分析，引用馬大慶等[4]分析的72例肺間質疾病的HRCT結果顯示，認為磨玻璃影，胸膜下線和小葉間隔增厚是發生蜂窩肺的早期階段，并動態觀察10例肺間質性病變，2例磨玻璃密度影經過激素治療后消失，8例進展為蜂窩肺。顯然磨玻璃影是一種非特異性表現，但其具有十分重要的臨床意義，這種表現常提示可能存在有活動性和能治療的病變，而磨玻璃影常先于不可恢復的纖維化及蜂窩之前，用激素治療后病變可以恢復，從而預防了其可能發生的纖維化。因此，當HRCT圖像上以磨玻璃影改變為主時，肺部病理改變以炎性浸潤為主，處于病程早期。當HRCT圖像出現肺內不規則線影多量細網格影和蜂窩樣囊腔改變時，肺部病理改變以不可逆的纖維化為主，預示著肺部病變已達終末期，激素等治療已無法改善肺部癥狀。

故結合上述研究，將本次病例分為急性肺泡炎期和慢性肺間質期兩組病例，并對兩組的肺功能結果進行比較，分析。同時與正常對照組進行比較。統計結果顯示，PSS-ILD組的PEF%、PEF50%、PEF25%和TLC%，VC%、FVC%、FEV1%和DLCO%明顯低于正常肺功能組，經統計學檢驗，上述差異具有統計學意義，上述結果顯示出現小氣道阻塞，限制性及阻塞性通氣障礙，故我們研究結果證實PSS-ILD的肺功能損害主要表現為肺順應性降低，肺活量減少，引起限制性通氣障礙，肺間質纖維組織增生，彌散距離增加，引起彌散功能減低。但干燥綜合征侵犯肺時，也會侵犯小氣道[5]故也可引起阻塞性通氣功能障礙及小氣道阻塞。本次研究PSS-ILD組中的急性肺泡炎組和慢性間質組的肺功能結果比較顯示，慢肺間質組的VC%、FVC%、FEV1%和DLCO%明顯低于急性肺泡炎組，經統計學檢驗，上述差異均具有統計學意義。說明慢性間質組的阻塞性通氣及彌散功能明顯低于急性肺泡炎組，具體到數據的分析，急性肺泡炎組與慢性間質組FVC%、FEV1%值均在輕度阻塞范圍內，無明顯變化。但急性肺泡炎組的DLCO處于中度彌散障礙，而慢性間質組DLCO水平已處于重度彌散障礙水平，較之有明顯變化。說明慢性肺間質期肺的彌散面積明顯減少及彌散距離明顯增加，已到疾病終末期，與HRCT結果相符。

綜上所述，肺間質病變的診斷主要依據臨床表現，胸部影像，肺功能測定。肺部受侵最嚴重的表現是彌漫性間質性肺病，包括LIP，UIP，NSIP，OP多種不同的病理類型[6-9]，其中HRCT圖像能夠識別肺的微細結構及發現肺內的細小病變，即能夠從次級肺小葉水平來分析肺的解剖結構及其病變狀態[10]，并可及時發現PSS患者胸膜下的異常改變。同樣，肺功能檢查可于病人臨床癥狀及影像改變均陰性時即可出現異常，故在診斷PSS-ILD時，HRCT配合肺功能檢查可減少漏診。并且，通過我們此次的研究發現，HRCT與肺功能在PSS-ILD疾病病程的評價上可相互借鑒，并呈正比關系。

PSS并發ILD應早期診斷，早期治療。張奉春[11]指出應根據不同的結締組織病及疾病所處的不同階段選擇不同的治療方案，一旦出現ILD應積極使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療。故在LD的早期肺泡炎階段大劑量的腎上腺皮質激素，免疫抑制劑治療，有望使病情得以改善，病變演變為纖維化蜂窩樣變，則預后極差。

通過本次研究，我們建議通過HRCT圖像結合臨床癥狀及對應的肺功能改變，進行病程的判斷，尤其當病變處于急性肺泡炎期時，盡快，盡早的進行干預治療，對病人的治療指導以及預后的判定都大有裨益。

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Primary dry syndrome merger between the quality of the lung function and high consumption of the dependency analysis distinguish ct

SONG Li-hong
(Beijing guangwai hospital,Beijing 100055,China)

Objective To explore primary dry syndrome merger between physical consumption (pss,lung function and high ild)distinguish ct(hrct)relevance and early diagnosis. Methods of Analysis as the hospital 63 cases,patients pss ild lung function and hrct.and in accordance with the result will be-hrct pss ild components of acute pancreatitis alveolus and chronic lungs.the stroma of 2 groups in the 60 cases are elected for a checkup.Pss ild group will be devoted to the two groups-ild pss,a group respectively.Results The lung function,The quality and between slower and chest patients with acute alveolus group pef%,72.73% and pef25 pef50,tlc% below the normal group, and the rv tlc% higher than normal group,statistics for meaningful;however,these parameters between the quality of the lungs in the slow and acute pancreatitis alveolus there is no difference between the group of patients.Slow lung stroma and acute pancreatitis alveolus of the vc%,72.73% and fvc,fev1 dlco% below the normal lung,slow stroma of the above argument is also acute pancreatitis alveolus group.Conclusion Pss-ild events and disease related activities and severity for pss,as soon as possible to monitor patients with lung function and hrct change,could find,early to prevent further deterioration in the late may help.

primary dry syndrome;stroma of lung function;lung;high distinguish ct

宋莉紅（1974－），女，本科，主要從事慢性阻塞性肺疾病及間質性肺疾病的肺功能變化的研究工作。

R563

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.005.013.04

2011－01－12

馬宏宇）