腺樣體肥大患兒腺體形態與分泌性中耳炎的關系

劉振華，谷京城*，劉盛林，穆 蘭，楊蒙生，暴繼敏，孟大為，陳魯贊，曲成晶

(1遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧錦州121001;2遼寧省金秋醫院; 3寧波市鎮海龍賽醫院;4遼陽市第一人民醫院)

小兒腺樣體作為咽淋巴環的一部分，是呼吸道的門戶，以6～7歲時最大，10歲后逐漸萎縮，這種“拋物線”生長方式獨具生理意義。若腺樣體長期呈現病理性肥大狀態，則易出現中耳疾病、鼻部疾病以及頜面部畸形生長發育等，尤以分泌性中耳炎(SOM)最常見。我們選取2008年2月～2010年2月收治的腺樣體肥大合并SOM的患兒33例及單純腺樣體肥患兒47例作為研究對象，觀察了腺樣體肥大患兒腺體形態與SOM的關系?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腺樣體肥大合并SOM的患兒33例(病例組)，男20例，女13例;年齡3～14歲;病程(7±2)個月。本組睡眠中有張口呼吸、打鼾、鼻塞等，其中睡眠呼吸暫停28例。術前檢查發現鼓室聲導抗圖為B型或C型曲線;鼓氣耳鏡觀察到骨膜色澤變黃30例、光錐彌散或消失28例、鼓室內有液平21例。單純腺樣體肥大患兒47例(對照組)，男22例，女25例;年齡3～14歲。本組睡眠中有張口呼吸、打鼾、鼻塞等;聲導抗及鼓氣耳鏡檢查無異常發現。兩組患兒既往無腺樣體、扁桃體、鼻腔手術史，不伴有先天顱面畸形或發育遲緩，無智力障礙。

1.2 術前鼻咽側位數字化X線攝影(DR)檢查患兒端坐或站立，下頜略抬高，頸部不可過伸或過曲，眶耳線與地面平行，中心線通過外耳孔前下方2 cm處，吸氣后攝片。處理DR圖像時，在枕骨斜坡顱外面做一切線，取腺樣體最凸點B與切線做一垂線，交點為A，測得AB距離即為腺樣體厚度(A值);沿垂線反向延長線與硬腭后端或軟腭前中部上端的交點為C，AC距離即為鼻咽腔氣道寬度(N值)。本研究采用一種較簡單的方法:將BC即鼻咽實際氣道寬度(PASI)作為鼻咽后氣道寬度(P值)，N值=A值+P值，計算A/N。根據鄒明舜［1］提出的理論作出判斷:A/N≤0.6為腺樣體正常、0.61～0.71為腺樣體中度肥大、＞0.71為腺樣體病理性肥大。

1.3 術中鼻內鏡下腺樣體形態觀察 經鼻內鏡觀察兩組患兒的腺樣體形態及其與毗鄰組織的關系。根據郭智勇［2］等提出的分型標準，將腺樣形態分為橘瓣型、顆粒濾泡型及平坦型。根據Mlynarek等學者的經驗［3，4］，按照腺樣體邊緣的位置將其分為三個等級組:腺樣體邊緣未及兩側咽鼓管咽口為一級組;一側或兩側咽鼓管咽口被腺樣體不完全覆蓋為二級組;一側或兩側咽鼓管咽口被腺樣體完全覆蓋為三級組。

1.4 腺樣體密度測量 將兩組行腺樣體切除術后得到的腺樣體標本立即置生理鹽水沖洗，無菌紗布快速拭干，用電子天平測量腺樣體質量，用小量桶體積差值法測量形態不規則的腺樣體體積。標本在3 min內進行三次質量、體積檢測，分別取均值。據阿基米德定律ρ=m/v計算腺樣體組織密度［5］。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。兩樣本均數的比較用t檢驗，兩個或多個樣本構成比的比較用χ2檢驗，多組間均數比較用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各年齡段患者的P值、A/N比較 詳見表1。

表1 兩組各年齡段患者的P值、A/N比較(±s)

表1 兩組各年齡段患者的P值、A/N比較(±s)

注:與對照組各年齡段相比，*P＜0.01

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2.2 兩組腺樣體形態比較 病例組顆粒濾泡型、橘瓣型、平坦型腺樣體分別為21、7、5例，對照組分別為7、21、19例，兩組相比，P＜0.01;顆粒濾泡型腺樣體在病例組所占比例較高。在病例組中，腺樣體一、二、三級組分別為2、4、27例，在對照組中分別為18、25、4例，兩組相比，P＜0.01。

2.3 兩組腺樣體密度比較 病例組腺樣體密度為(1.542 2±0.139 2)g/cm3，對照組為(1.131 5± 0.058 2)g/cm3，兩組相比，P＜0.01。

將兩組合并后統計，顆粒濾泡型、橘瓣型、平坦型腺樣體密度分別為(1.527 9±0.101 8)、(1.303 3 ±0.255 1)、(1.101 5±0.208 3)g/cm3，各型相比，P均＜0.05。

3 討論

長期以來關于兒童SOM的發病機理爭議較大。Suzuki等［5］證實腺樣體是鼻咽部致病微生物的“儲蓄池”。也有學者［6，7］發現小兒腺樣體肥大與EB病毒、支原體衣原體感染和自身免疫狀態有一定關系。腺樣體肥大增生對咽鼓管及其周圍組織的壓迫以及由此而發生的一系列相關生理病理改變則被認為是引起SOM的最常見原因。SOM的高發年齡與兒童鼻咽部淋巴組織增生年齡相一致的現象，足以證明腺樣體肥大對兒童SOM有重要影響。

在鼻咽側位DR片上能準確測量腺樣體厚度，是目前診斷小兒腺樣體肥大的常用方法［8］。本研究采用較為簡便的方法測量腺樣體的P值，并計算A/N，不但可反映經鼻通氣狀況，顯示氣道阻塞程度，而且可反映腺樣體肥大程度。在本研究病例組中，隨著患兒年齡的增長，P值呈增大趨勢，A/N逐漸減小，可見其腺樣體生長趨勢已脫離了“拋物線”式的生長規律。肥大的腺樣體逐漸壓迫咽鼓管，導致中耳內氣壓不能與外界互相調節，使得鼓室逐漸出現負壓而發生SOM。病例組中腺樣體三級組占30.3%，而對照組中三級組僅占2.13%。這為SOM發病機制中的腺樣體對咽鼓管的機械阻塞壓迫作用提供了有力的證據。同時，我們認為當P值≤5 mm，結合臨床可視為腺樣體肥大的手術指征。

顆粒濾泡型腺樣體在本研究病例組中所占比例較高。腺樣體肥大的病程越長，腺樣體內可潛藏的病原菌種類和數目就越多，腺樣體中肥大細胞分布密度及其總數越大，釋放組胺等炎性遞質越多，肥大細胞脫顆粒引起的免疫反應越強;組胺及參與變態反應的生物活性遞質能使毛細血管通透性增高、腺樣體分泌增加、平滑肌收縮，使得腺樣體表面呈現顆粒濾泡狀，從而導致咽鼓管黏膜水腫，咽鼓管功能減弱而引起SOM［9］。

本研究中病例組腺樣體密度明顯高于對照組，且顆粒濾泡型腺樣體密度高于其他兩型。這不僅進一步證實了上述我們對引起腺樣體形態學差異的分析結果，而且推測隨著腺樣體肥大的病程延長，微生物反復刺激腺樣體增生，使得SOM發病率上升，而腺樣體也隨著這種刺激逐漸趨于纖維化，密度隨之相應增大。

［1］鄒明舜.兒童增殖腺—鼻咽腔比例測定的臨床價值［J］.中華放射學雜志，1997，31(2):190-192.

［2］郭智勇，曹波，劉廣平，等.小兒腺樣體形態學觀察及臨床相關性研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，8(21):372-374.

［3］Mlynarek A，Tewfik MA，Hagr A，et al.Lateral neck radiography versus direct video rhinoscopy in assessing adenoid size［J］.J Otolaryngol，2004，33(6):360-365.

［4］Cassano P，Gelardi M，Cassano M，et al.Adenoid tissue rhino pharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings:a novel approach to therapeutic management［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67(12):1303-1309.

［5］Suzuki M，Watanabe T，Mogi G.Clinical，bacteriological，and histological study of adenoids in children［J］.Am J Otolaryngol，1999，20(2):85-90.

［6］Sclafani P，Ginsburg J，Shah K，et al.Treatment of symptomatic chronic adenotonsillar hypertrophy with amoxicillin/clavulanate potassium:short-and long-term results［J］.Pediatrics，1998，101 (4):675-681.

［7］張關萍，寧波，李永奇，等.衣原體感染與分泌性中耳炎的初步研究［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34(2):92-99.

［8］陳魯贊，谷京城.腺樣體肥大的X線診斷進展［J］.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2010，18(2):118-120.

［9］尹桂茹，岳卓立，胡建功.腺樣體免疫狀況與分泌性中耳炎的相關性研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(13):588-589.