慢性肺源性心臟病患者呼吸道感染的病原菌和耐藥性分析

魏敦宏，李 鳴，燕真鋒，許昌泰

(1.解放軍第三醫院，寶雞721004;2.第四軍醫大學人體解剖學教研室，神經解剖學雜志編輯部，西安710032)

慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease，CPHD)是由于肺、胸廓或肺動脈血管慢性病變所致的肺循環阻力增加、肺動脈高壓、進而使右心肥厚、擴大，甚至發生右側心力衰竭的心臟病。目前，對CPHD發生和發展有了更加深刻的認識，對診斷和治療均有一些進展，使CPHD的住院病死率明顯下降。CPHD患者易合并呼吸道感染(主要是下呼吸道感染)是由于長期缺氧，自身機體功能減退，免疫能力下降等各種原因引起，特別是在氣候變換及季節交替時更容易患各種呼吸道感染疾病［1-3］。抗生素的廣泛應用使耐藥菌株逐年增多，從而對CPHD患者呼吸道感染的治療帶來困難［4-6］。因此對常見病原菌檢測，掌握流行病學及耐藥的特點，指導臨床合理使用抗生素具有重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2006年1月至2010年12月收住解放軍第三醫院且資料完整的CPHD伴呼吸道感染患者252例，男190例，女62例，平均年齡66.7(41～89)歲，其中60歲以上192例。全部患者均符合1999年中華醫學會呼吸分會制定的診斷和治療標準。CPHD臨床感染依據包括:①胸悶氣短加重，明顯咳嗽咳痰伴發熱和肺部濕性啰音;②實驗室檢查有血白細胞和(或)中性粒細胞升高，同時伴有血氣分析異常;③X線胸片或胸部CT有肺部感染表現;④痰培養可查見病原菌。

1.2 采集痰標本 取患者晨痰，采集的標本應于1 h內送微生物室行真菌、細菌培養及藥敏試驗。

1.3 培養方法 細菌培養采用血平板+中國藍平板培養，真菌培養采用沙保羅平板培養。藥敏試驗采用藥敏試驗根據美國臨床標準委員會(NCCLS)推薦的K-B瓊脂法進行;細菌、真菌種類鑒定參照《全國臨床檢驗操作規程》，采用全自動鑒定儀(型號VITEK32)進行。

1.4 治療 采集痰標本后應進行經驗性抗菌治療。本研究收治的患者中用單藥治療34例、二聯或三聯用藥218例;用青霉素類20例，頭孢二代110例，頭孢三代122例，喹諾酮類172例，氨基苷類46例。

2 結果

2.1 痰細菌培養及藥敏試驗 252例CPHD患者共送痰標本406次，培養出致病菌株364株。其中細菌278株(76.5%)，常見 G－球菌(182 株，65.5%)和G+桿菌(96株，34.5%)對常用抗菌藥物耐藥率見表1、2;真菌86株(23.6%);二重感染24例次。有46例CPHD混合感染菌種分布為:肺炎鏈球菌+酵母樣真菌+克雷伯桿菌3次+金黃色葡萄球菌2次+白色念珠菌(3例)，流感嗜血桿菌+金黃色葡萄球菌/白色假絲酵母菌(5例)，嗜麥芽窄食單胞菌+表皮葡萄球菌+銅綠假單胞菌(3例)，白色念珠菌+鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌+黃色葡萄球菌(3例)，鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌+產氣腸桿菌/緩癥鏈球菌/白色念珠菌(7例)，酵母菌+大腸埃希菌(5例)，光滑假絲酵母菌+黃色葡萄球菌(5例)，銅綠假單胞菌+肺炎克雷伯菌(3例)，大腸埃希菌+鮑曼/溶血不動桿菌+溶血葡萄球菌+熱帶假絲菌+肺炎克雷伯菌(3例)，大腸埃希菌2次+丙二酸鹽陰性枸櫞酸桿菌2次(3例)和肺炎支原體+白色念珠菌(6例)。

表1 G－球菌對常用抗菌藥物的耐藥株及耐藥率 ［n(%)］

表2 G+菌對常用抗菌藥物的耐藥株及耐藥率 ［n(%)］

2.2 療效 252例CPHD患者中有82例經驗性治療與藥敏較吻合，感染控制不佳112例據痰培養更換或聯用抗生素后感染多數得到控制，有34例耐藥明顯，感染無法控制最終死亡，住院病死率為13.5%。培養陰性的58例次中32例次預防性感染治療無癥狀而停藥，26例次癥狀及血象支持感染者予以反復痰及咽拭子培養，調整抗生索治療。真菌感染患者給予氟康唑治療，癥狀控制后再行痰培養，陰性者停藥、陽性者改為伊曲康唑口服鞏固治療，結果有5例效果不明顯，改用二性霉素B治療感染1周后癥狀消失而停藥。入院后按經驗給予抗菌治療和痰培養結果而調整抗生素有:單一用藥10例，二聯用藥180例，三聯用藥10例，抗生素+抗真菌藥20例，另有22例停止用藥。

3 討論

CPHD 在我國較為常見根據國內近年的統計，其患病率為0.41%～0.47%，患病年齡多在40歲以上，隨著年齡增長而患病率增高。急性發作以冬、春季多見。急性呼吸道感染常為急性發作的誘因，常導致肺、心功能衰竭，病死率較高［7-9］。CPHD患者易合并肺部感染，肺部感染已成為CPHD最主要的死亡原因，控制感染是緩解CPHD的關鍵，應參考痰菌培養及藥物敏感試驗選擇抗生素［3-5］。在還沒有培養結果前，根據感染的環境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。院外感染以G+菌占多數，院內感染則以G－菌為主，或選用兩者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基苷類、喹諾酮類及頭孢類抗生素。原則上選用窄譜抗生素為主，選用廣譜抗生素時必須注意可能的繼發真菌感染［10-12］。

耐藥性的產生是因為細菌受抗生素的刺激后，新陳代謝的酶系統逐漸適應起來從而能對付抗生素，這主要與內酰胺酶的變異有關。耐藥性越強，意味著患者感染率和病死率越高［2，3］。有關細菌耐藥性的研究不少，但多數逆轉藥似乎效果不佳［5］。中國是世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出。臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位，但人們普遍對其危害性知之甚少。由于開發新型抗生素的速度遠沒有耐藥細菌產生的速度快，不久的將來，我國將可能率先進入“后抗生素時代”。本研究中，G－球菌和G+桿菌對常用抗生素均有不同程度的耐藥性，這給臨床治療帶來極大困難，也說明抗生素的廣泛應用所帶來的后果是相當嚴重的［12-15］。對于CPHD患者伴發呼吸道感染的致病菌中絕大多數都對目前常用的抗生素具有耐藥性，這應引起人們的高度重視。對CPHD伴有呼吸道感染患者在采集標本后即應根據經驗用藥，在細菌培養和藥敏結果后即變更治療藥物或采取聯合抗生素治療，以達到最佳療效［2-5］。

下呼吸道感染是CPHD最常見的感染性，治療時必須明確引起感染的病原體以選擇有效的抗生素。臨床上供選擇的抗生素日益增多，耐藥菌株亦明顯增多，由于大劑量頭孢菌素的應用，導致院內感染特別是銅綠假單胞菌和腸球菌感染日益增多［5-7］。血清學和分子生物學研究的進展，使人們對支原體、衣原體或軍團菌感染的認識有很大提高。氟喹諾酮類、大環內酯類等應用于臨床已引起重視。分析表明，CPHD患者呼吸道感染的主要致病菌是革蘭陽性菌(65.4%)，其次為革蘭陰性菌和真菌。老年CPHD患者因體質差、心肺功能下降、非正規應用抗生素使細菌耐藥率增加，從而導致真菌感染。真菌感染耐藥性一般較少，給予氟康唑治療效果均較好，但必須注意用藥時間及肝腎功能等，待病情緩解且痰培養轉陰后應立即停藥［12-14］。

目前人類用抗生素對付細菌的方法已是進退兩難:全程足量用藥，加大使用抗生素的力度，這樣只能是加快耐藥菌株的選擇速度;因為怕耐藥菌株形成而采取多種方法限制抗生素的使用，又減弱了對細菌的殺滅力度，使細菌性疾病更加難以控制。但事物是雙重性的，人類總會有辦法解決這一矛盾。

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