手術治療Pilon骨折64例臨床分析

李康養，歐迪軍，李艷玲，馬楚平，林 陽，梁江山

(深圳市第六人民醫院(南山醫院)骨科，廣東深圳518052)

Pilon骨折是涉及負重關節面與干骺端的脛骨遠端骨折，其發生率約占下肢骨折的1%及脛骨骨折的3%～10%，常合并腓骨骨折［1］。由于此類骨折常有嵌壓、粉碎、不穩定、原發關節軟骨損傷及持久的關節面不平整，因此其預后常難以確定。現對64例Pilon骨折手術治療進行回顧性分析，以探討該類骨折手術治療的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2008年6月我院收治Pilon骨折82例患者中，選取資料完整并進行有效隨訪的患者64例。男44例，女20例;年齡16～78歲，平均 44.6 歲。根據 Rüedi-Allg?wer［2］分型標準:Ⅰ型8例，Ⅱ型44例，Ⅲ型12例，合并腓骨骨折48例，合并跗骨骨折17例，合并脊柱骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 選用腰麻或連續硬膜外麻醉，合并脊柱骨折的采用全麻。21例開放性骨折均行急診手術治療，其中6例行清創后骨折復位直接用脛骨下端解剖鋼板內固定，10例行清創后骨折復位克氏針或空心螺絲釘有限內固定后配合石膏外固定，5例清創后行跟骨持續牽引，二期再行微創經皮鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術加壓鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)內固定。43例閉合性骨折，除了常規行踝關節正側位DR檢查外，全部行踝關節CT平掃及三維重建，了解骨折塊的位置情況，根據傷肢的情況，傷后1～21 d內接受手術治療。

根據骨折類型和周圍軟組織的情況制訂手術治療方案:①脛骨下端骨折粉碎程度嚴重，骨折塊不易復位同時需要植骨，周圍軟組織情況較好的患者，行切開復位脛骨下端解剖鋼板內固定，根據骨折塊的情況及固定的需要，可用脛骨下端前外側解剖鋼板或內側三葉草形鋼板固定。②脛骨下端粉碎骨折，關節面塌陷不嚴重，骨折塊可通過牽引或撬拔復位的，用MIPPO技術LCP鋼板內固定。③對骨折移位不明顯或局部軟組織情況不好患者，采用小切口復位，在C臂X線機透視下，經皮打入交叉克氏針和(或)空心螺絲釘內固定，再結合石膏外固定。④全部腓骨骨折均行切開復位普通重建鋼板或克氏針內固定，合并跗骨及脊柱骨折患者，需要行內固定的同時進行內固定術。

本組中23例行切開復位脛骨下端解剖鋼板內固定(其中Ⅱ型15例，Ⅲ型8例)，25例用MIPPO技術LCP鋼板內固定(其中Ⅰ型4例，Ⅱ型17例，Ⅲ型4例)，16例交叉克氏針或空心螺絲釘內固定，再結合石膏外固定(其中Ⅰ型4例，Ⅱ型12例)。

1.2.2 術后處理 對切開復位脛骨下端解剖鋼板內固定的患者，術后2～4周開始行踝關節不負重功能鍛煉，術后攝踝關節正側位X線片，以了解骨折愈合情況，以便進行負重功能鍛煉。對用MIPPO技術LCP鋼板內固定患者，因骨折類型相對簡單且骨內固定堅強，術后3～5 d即可開始非負重功能鍛煉，骨痂生長后可逐漸進行負重功能鍛煉。對有限內固定加石膏外固定患者，術后6～8周開始進行功能鍛煉。并于術后進行隨訪。

1.3 療效評定 根據 Mazur等［3］制訂的踝關節癥狀與功能評分系統，從疼痛、步態、功能方面評定，分為優、良、中、差。

2 結果

術后發生切口感染8例，其中6例為開放性骨折出現表淺感染，經傷口換藥后愈合，另2例為局部軟組織壞死后繼發感染，后期行游離植皮或旋轉皮瓣覆蓋;10例患者(均為Ⅲ型)發生踝關節創傷性關節炎，其中2例因關節面塌陷螺絲釘進入關節腔發生創傷性關節炎，5例為脛骨內側關節面粉碎，后期出現內翻畸形及創傷性關節炎，3例患者因手術復位后關節面欠平整而發生創傷性關節炎，出現關節不全性僵硬。

術后隨訪18～36個月，平均22個月，骨折全部愈合，未發生骨不連，骨愈合的時間12～62周，平均22.4周。MIPPO組的優良率最高，為96.00%，切開復位鋼板組和有限內固定加石膏組的優良率分別為73.91%和 68.88% 。見表 1。

表1 三種手術內固定治療方法的臨床結果 ［例(%)］

3 討論

選擇保守還是手術治療以及術式的不同會直接影響Pilon骨折的療效。應重視增加骨折端復位質量和減小軟組織損傷。過多地強調骨折端的解剖復位，忽視對軟組織的保護，會增加傷口裂開，皮膚壞死，感染的發生率，造成總體優良率下降。本組5例患者脛骨內側關節面塌陷，局部軟組織條件欠佳，行有限內固定加石膏外固定，結果因關節面欠平整而影響療效。Pilon骨折干骺端一般均有不同程度壓縮，尤其Ⅲ型骨折干骺端壓縮更為嚴重，復位后多存在明顯的骨缺損。本組對關節面塌陷及缺損患者，全部取自體骨或同種異體骨植骨，結果未出現延遲愈合或骨不連。

選擇合適的手術時機，是手術治療Pilon骨折成功的關鍵。閉合Pilon骨折損傷當天一般腫脹尚輕，水皰還沒出現，是進行手術比較好的時機;而在2～3 d后腫脹更明顯，水皰也多，這時手術傷口感染的概率較高，不宜手術;在7 d左右腫脹減輕，再選擇時機進行手術，傷口感染的概率降低。

當脛骨遠端嚴重粉碎骨折并塌陷時，通過首先恢復腓骨的長度，可以為脛骨的復位提供參考。本組64例，48例合并腓骨骨折，全部進行內固定。脛骨切口的要點是不剝離皮下組織，皮膚不要過度牽拉。對骨折移位不明顯僅需要有限內固定的患者，僅做有限切開，不過多剝離。

對閉合骨折傾向于使用MIPPO技術行LCP鋼板內固定，該技術的優點是最大限度地保留骨折處血供，促進骨折愈合，減少感染和再骨折的危險性，維持骨折穩定性以降低對植骨的需求。本組25例采用MIPPO技術LCP鋼板內固定的患者中，全實現骨折愈合，僅1例由于關節面缺損嚴重，螺絲釘進入關節脛而發生創傷性關節炎，其余病例均達到優良，優良率為96%。

Pilon骨折并發癥發生率很高。本組有2例因螺釘進入關節脛，而繼性創傷性關節炎，需二次手術調整或取出螺釘。對于開放Pilon骨折，除其他常見并發癥外，特別要重視感染、皮膚壞死的預防。對壓迫皮膚的骨折塊盡早復位，跟骨牽引，布朗架抬高患肢，脫水、消腫、活血，預防感染治療。本組術后發生切口感染8例，6例為開放性骨折出現表淺感染，另2例為局部軟組織壞死后繼發感染，雖經處理后最終傷口愈合，但給踝關節功能的恢復帶來一定的影響。

［1］王道生，龔立大，唐匯媛.開放復位內固定治療高能量Pilon骨折［J］.醫學臨床研究，2008，25(1):185-186.

［2］Rüedi TP，Allg?wer M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia［J］.Clin Orthop Relat Res，1979(138):105-110.

［3］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term followup with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61(7):964-975.