鞘內(nèi)注射布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)臨床觀察

郭文龍，佘守章，劉芳翔，王雙琴，譚賢輝，付冬林

(1.廣州醫(yī)學(xué)院，廣州510182;2.湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖南株洲412000;3.廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣州510000)

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral prostatectomy，TURP)的多為老年患者，最佳麻醉方式一直未有定論，近年來有報(bào)道采用芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因用于腰椎麻醉［1］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物［2］，與阿片類受體的親和力比芬太尼強(qiáng)，而且舒芬太尼比芬太尼腰麻血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，能夠在產(chǎn)生脊髓節(jié)段鎮(zhèn)痛的同時(shí)保持下肢運(yùn)動(dòng)功能［3］。本研究旨在探討鞘內(nèi)注射布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年TURP患者腰椎麻醉的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 所有病例均來自湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院2006年8月至2009年10月?lián)衿谛蠺URP的患者，共70例，年齡75～85歲，體質(zhì)量45～75 kg。依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格情況評估分級［4］選取病例:Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)前心肺功能未見明顯異常，無下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，無眩暈和嘔吐病史，無腰椎麻醉禁忌證，無心血管疾病，不符合上述要求者不能入選。將70例患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組患者各35例。A組患者年齡(77±3)歲，病程(5±2)年，體質(zhì)量(60±12)kg;B組患者年齡(78±5)歲，病程(6±1)年，體質(zhì)量(65±10)kg。兩組患者一般資料具有可比性。

緩沖孔：孔徑90mm、間排距2.5m×2.3m，單耗0.25g/m3，堵塞長度 2.5m，單孔裝藥量 22kg。

新時(shí)代，應(yīng)按照平戰(zhàn)一體原則，將戰(zhàn)區(qū)任務(wù)方向與儲(chǔ)備布局相結(jié)合，將部隊(duì)執(zhí)行任務(wù)需要與大數(shù)據(jù)信息網(wǎng)絡(luò)分析相結(jié)合，創(chuàng)新一體化聯(lián)合作戰(zhàn)裝備保障方式。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，入手術(shù)室后鼻導(dǎo)管給氧(3 L/min)，開放靜脈后以500 mL/h的流量靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液。A組以芬太尼25 μg+0.5%布比卡因(0.8 mL)+10%葡萄糖溶液0.3 mL;B組以舒芬太尼 5 μg+0.5% 布比卡因(0.8 mL)+10%葡萄糖溶液 0.7 mL，于 L3～4穿刺進(jìn)行腰椎麻醉。注藥后平臥，控制痛覺阻滯平面在T10以上，未達(dá)T10者退出本研究。

TURP目前常采用布比卡因腰椎麻醉。為避免布比卡因腰麻產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和長時(shí)間下肢肌肉松弛的不利因素，近年來嘗試采用阿片類藥物復(fù)合小劑量布比卡因用于腰麻。Arkoosh等［5］研究表明舒芬太尼脂溶性高，與脊髓表面μ受體結(jié)合可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而并無運(yùn)動(dòng)阻滯作用［6］。有研究表明，鞘內(nèi)5 μg舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因麻醉時(shí)，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果［7］。鑒于老年人選擇腰麻，常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)較大的變化，本研究選擇舒芬太尼5 μg復(fù)合0.5%布比卡因 0.8 mL 進(jìn)行麻醉，獲得滿意的麻醉效果，且血流動(dòng)力學(xué)在圍術(shù)期相對穩(wěn)定。

2.1 兩組患者注藥前后不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較 兩組間各時(shí)間段的收縮壓和舒張壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。與 T0比較，B 組 T1～3時(shí)間段收縮壓、舒張壓均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

2 結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組重復(fù)測量的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法(有理論頻數(shù)＜1者)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組注藥前后不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較

2.2 兩組患者感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況的比較 與A組比較，B組感覺阻滯平面消退時(shí)間及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全恢復(fù)時(shí)間縮短，B組痛覺阻滯不全發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。而兩組感覺阻滯起始時(shí)間并無明顯變化(t=7.3951，P ＞0.05)(表2)。

表2 兩組感覺、痛覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況的比較

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 兩組均無呼吸抑制出現(xiàn)。與A組相比，B組惡心、嘔吐及瘙癢的發(fā)生率明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［例(%)］

3 討論

1.3 觀察指標(biāo) 入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測生命體征，記錄注藥前即刻(T0)、注藥后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)時(shí)收縮壓、舒張壓和心率。記錄感覺阻滯起始時(shí)間、感覺阻滯平面消退的時(shí)間，以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯不全例數(shù)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全恢復(fù)時(shí)間(注藥畢至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全恢復(fù)的時(shí)間)。若收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓下降幅度低于基礎(chǔ)值的20%為低血壓，加快靜脈滴注流量或靜脈注射麻黃堿5～10 mg給予糾正。試驗(yàn)中如有穿刺失敗而改為硬膜外麻醉或改用全身麻醉者則退出本研究。所有患者術(shù)中無追加藥物。

本研究結(jié)果表明，與T0比較，B組T1～3時(shí)間段收縮壓、舒張壓均降低，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而心率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明舒芬太尼組對TURP老年人血流動(dòng)力學(xué)功能影響小，適合老年TURP患者。通過表2觀察到A、B兩組比較，B組的感覺阻滯平面消退時(shí)間及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全恢復(fù)時(shí)間縮短，B組的痛覺阻滯不全發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而兩組的感覺阻滯起始時(shí)間并無明顯變化(P＞0.05)，說明兩組起效時(shí)間無明顯差別，但A組的痛覺阻滯不全發(fā)生率較高，尚不能完全保證滿意的麻醉效果，而B組更適用于TURP手術(shù)。在不良反應(yīng)方面，兩組均無呼吸抑制出現(xiàn)。與A組相比，B組惡心、嘔吐和瘙癢的發(fā)生率明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明舒芬太尼組優(yōu)于芬太尼組。結(jié)果顯示，B組使用舒芬太尼5 μg復(fù)合0.5%布比卡因0.8 mL進(jìn)行腰椎麻醉，麻醉效果滿意，對血流動(dòng)力學(xué)功能影響較小，且對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間較短，患者可及早下地運(yùn)動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。手術(shù)中維持老年患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定至關(guān)重要，因此，舒芬太尼更適合于老年患者TURP。

該試驗(yàn)參考了JGJ 52-2006中關(guān)于“人工砂及混合砂中石粉含量試驗(yàn)（亞甲藍(lán)法）”的相關(guān)試驗(yàn)內(nèi)容。MB值檢測的試驗(yàn)原理是向集料與水?dāng)嚢柚瞥傻膽覞嵋褐胁粩嗳缛雭喖姿{(lán)溶液，每加入一定量的亞甲藍(lán)溶液后，亞甲藍(lán)被細(xì)集料中的多孔物質(zhì)所吸附，用玻璃棒沾取少許懸濁液滴到濾紙上觀察是否有游離的亞甲藍(lán)放射出的淺藍(lán)色色暈，判斷集料對染料溶液的吸附情況。

綜上所述，鞘內(nèi)注射舒芬太尼5 μg復(fù)合0.5%布比卡因0.8 mL，可安全用于椎管內(nèi)麻醉下TURP，且對血流動(dòng)力學(xué)功能影響輕，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快。但老年人椎管內(nèi)麻醉舒芬太尼使用最小劑量仍有待于進(jìn)一步研究。

［1］汪飛翔.小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼脊麻在高齡患者TURP術(shù)中的應(yīng)用［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(4):417-417.

［2］侯希芳，孫曉燕，于文剛.腰椎麻醉硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(6):532-533.

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