中西醫結合治療慢性乙型肝炎重型早期臨床觀察

梁雪峰 左少坤 簡 瑩

廣西壯族自治區來賓市中醫院（廣西來賓546100）

慢性乙型肝炎重型早期是在原有慢性乙型肝炎、乙肝后肝硬化、慢性乙肝病毒攜帶者基礎上再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，隨著病情發展而加重，達到重型肝炎早期診斷標準 （血清總膽紅素>10倍，凝血酶原活動度30%～40%。但未發生明顯的腦病，亦未出現腹水）。本病發病急、傳變快、病死率高，若不及時治療，隨時可危及生命。筆者以柴胡解毒湯為主聯合西藥治療30例，同時設對照組30例觀察對比。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例患者均為2004年1月-2010年6月來賓市中醫院住院病例，符合文獻［1］診斷標準；中醫辨證為濕熱蘊結，瘀毒阻絡。隨機分為兩組。觀察組30例，男性20例，女性10例；年齡20～54歲，平均（38.50±12.90）歲；病程 3～18 年，平均（8.50±2.90）年。對照組30例，男性21例，女性9例；年齡22～53歲，平均（37.80±11.50）歲；病程 2～19 年，平均（7.80±2.50）年。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均予甘草酸二銨、門冬氨酸鉀鎂、促肝細胞生長素、還原型谷胱甘肽等常規治療，均不使用抗病毒藥及免疫調節劑。根據病情嚴重程度，酌情補充血漿白蛋白、新鮮血漿等。觀察組在常規治療基礎上加用柴胡解毒湯：柴胡15g，黃芩10g，茵陳蒿30g，土茯苓 15g，鳳尾草 15g，蚤休 15g，土鱉蟲 10g，生茜草10g，連翹15g，垂盆草30g，白花蛇舌草30g，田基黃 20g，赤芍 30g，白術 20g，山藥 20g，淫羊藿 15g，每日1劑，水煎分2次溫服。兩組療程均為4周。

1.3 觀察項目 （1）安全性觀察：觀察可能出現的不良反應癥狀。常規體格檢查：體重、血壓、脈搏。血、尿、糞常規、心電圖、腎功能、電解質，均治療前后各檢測1次。（2）主要臨床癥狀、體征：分別于治療前、治療后2周、4周進行登記，觀察其變化。（3）肝功能及PTA檢測： 包括 TBIL、ALT、AST、Alb、PTA 分別于治療前、治療后2周、4周抽血檢查1次。

1.4 療效標準 參照文獻［2］制定。顯效：癥狀、體征明顯改善，血清總膽紅素（TBIL）、ALT、PTA 恢復正常，血漿總蛋白、白蛋白（Alb）升至正常。有效：癥狀、體征有所改善，TBIL、ALT降至治療前的50%，血漿總蛋白上升至少10g/L以上，A/G比例失調有所好轉，PTA較治療前增加50%。無效：癥狀、體征無明顯改善或加重，TBIL上升或下降不明顯，血漿總蛋白糾正小于10g/L，A/G比例無明顯好轉，PTA增加不明顯，或死亡者。顯效與有效合計為總有效率。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組30例，顯效14例，有效11例，無效5例，總有效率83.33%；對照組30例，顯效6例，有效11例，無效13例，總有效率為56.67%。觀察組療效優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后癥狀及體征改善情況比較 （n）

2.2 兩組主要癥狀及體征改善情況 見表1。結果示觀察組改善優于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者肝功能改善情況比較 見表2。兩組治療后肝功能各項指標均有改善（P＜0.05），而觀察組改善優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后肝功能及PTA比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后肝功能及PTA比較 （±s）

PTA（%）觀察組 治療前 415.12±223.18 621.32±118.01 462.76±95.91 27.52±3.22 36.58±4.51（n=30）治療后 135.81±116.02*△ 43.03±21.82*34.78±16.92*△ 37.51±2.48*△ 80.67±9.71*△對照組 治療前 409.82±217.43 618.48±119.76 464.33±96.72 30.77±2.51 38.02±5.57（n=30）治療后 215.11±116.01* 45.12±23.86*36.43±18.76* 29.48±2.72 40.23±7.12組別 TBiL（μmol/L）ALT(u/L)AST（U/L）Alb（g/L）

2.4 不良反應 觀察組有6例出現輕度腹痛、腹瀉，大便次數增多，均未作特殊處理，繼續用藥后自行消失。兩組治療過程中均未發現對心、肝、腎功能及凝血、造血系統的不良反應。

3 討 論

慢性乙型肝炎重型早期是在原有慢性乙型肝炎、乙肝后肝硬化、慢性乙肝病毒攜帶者基礎上再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，屬于中醫學“急黃”、“疫黃”范疇。筆者認為，慢性乙型肝炎活動期總以濕熱瘀毒阻于肝絡為主，即濕熱瘀毒在整個乙型肝炎病程發展中貫穿疾病始終。關幼波教授明確提出，重型肝炎的治法即“治黃必治血，血行黃易卻”和“治黃需解毒，毒解黃易除”。故筆者認為重型肝炎治應以祛邪為主，只有體內濕濁、邪毒得以出路，逆亂之氣機才得以調順，這亦是對《內經》提出的“卒然逢之，早遏其路”作為救治危重病的關鍵［3］。但須指出的是，這里的“邪”與普通的“邪”完全不同，系指“毒邪”、“疫氣”，所以治療的關鍵是解毒。但“見肝之病，知肝傳牌，當先實脾”，解毒勿傷脾胃，邪衰之后當顧正氣。切忌一味祛邪，忽視后天，損傷正氣。故筆者采用以清熱、解毒、利濕、活血為主，同時包含疏肝、健脾、補腎等多種治法之柴胡解毒湯，該方為劉渡舟先生經驗方，筆者以此加味治療慢性乙型肝炎重型早期，方中柴胡既能清解肝膽邪熱，又能疏肝解郁黃芩清熱利濕；茵陳蒿清熱化濕、利膽退黃；土茯苓清熱解毒、淡滲利濕，引邪毒由小便而解；鳳尾草利水解毒，瀉熱涼血；草河車清熱解毒；赤芍瀉肝火；連翹、田基黃、垂盆草、白花蛇舌草清熱解毒。以上共為主藥。白術、山藥、淫羊藿健脾補腎；土鱉蟲、茜草活血祛瘀通絡共為輔藥。諸藥合用，既解毒祛邪，又不忘扶正，共奏清熱解毒利濕，疏肝健脾益氣，滋補肝腎，調理氣血之功。研究表明，柴胡可抗肝炎病毒引起的細胞病變，降低谷丙轉氨酶活性及血清總膽紅素，縮短凝血酶原時間，糾正血清白蛋白、球蛋白的病理改變，促進機體免疫，抑制纖維增生和促進纖維吸收［4］；黃芩有護肝、利膽，降低毛細血管通透性的作用；茵陳蒿可擴張膽管，加快膽汁排出，幫助消化，擴張血管，改善肝內循環，防止肝細胞壞死，促進肝細胞再生［5］。赤芍可抑制血小板和紅細胞聚集，降低血漿血栓素B2，改善微循環，恢復肝細胞的正常代謝和血液供應，加速膽紅素的排泄［6］；重用赤芍退黃療效顯著，與茵陳蒿等藥物配伍更有協同作用，對降低ALT、TBIL和DBIL有顯著效果，并能較好改善癥狀和體征［7］；草河車、鳳尾草、土茯苓有不同程度的抗病毒作用；田基黃、垂盆草、白花蛇舌草有清熱解毒抗炎、降酶功效，也有抑制病毒的作用；連翹、白術可使肝細胞腫脹消退，有抗細胞壞死及降酶作用；土鱉蟲、茜草能促進肝循環，促進還原型谷胱甘肽的生成，有保肝、縮肝脾的作用；山藥、淫羊藿能提高免疫功能。方中諸藥協同，通過多個靶點發揮作用，是綜合治療慢性乙型肝炎活動有效而安全的方劑之一。慢性乙型肝炎重型早期極易發展為肝功能衰竭，雖然部分病例可能適合抗病毒治療，但阻止肝細胞壞死、促進肝細胞再生卻是大部分患者需要的重要治療手段，故2000年全國病毒性肝炎方案明確提出應用“促肝細胞再生藥物”［1］。促肝細胞生長素能刺激肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生，調節免疫功能，并對已損傷的肝細胞具有保護和修復作用［8］；還原性谷胱甘肽有對抗自由基的攻擊，抗脂質過氧化，保護肝細胞膜，促進膽酸代謝和肝細胞合成等作用［9］，中藥聯合阿拓莫蘭能通過協同作用改善肝臟微循環，恢復肝細胞的正常代謝，促進損傷的肝細胞修復與再生，并減少其使用過程中副作用的產生［10］。

本觀察表明，柴胡解毒湯為主聯合西藥治療慢性重型肝炎安全有效，可以迅速改善患者臨床癥狀，療程結束后TBIL明顯下降，PTA明顯升高，且病情穩定，無明顯反彈，并能縮短療程，提高治愈率，降低死亡率。

［1］ 中華醫學傳染病與寄生蟲病學會，肝病學分會．病毒性肝炎防治方案［J］．中華傳染病雜志，2001，19（1）：56-62．

［2］ 中華人民共和國衛生部．中藥新藥臨床研究指導原則 （試行） ［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：14.

［3］ 施維群，倪偉.清腸滌腑降逆法在重型肝炎“三危癥”中的干預作用觀察［J］.中國中西醫結合急救雜志，2008，15（2）：123.

［4］ 和水樣.自由基在病毒性肝炎中的作用及其防治［J］.中國實用內科雜志，1994，14（11）：679.

［5］ 葉維法.臨床肝膽病學［M］.天津：天津科學技術出版社，1985：649，647.

［6］ 汪承柏，賀江平.涼血活血中藥對急慢性肝炎伴膽汁淤積的病理修復：附 63 例報告［J］.中華傳染病雜志，1992，10（4）：231-232.

［7］ 王良駿．重用赤芍治療肝病之近況［J］．中西醫結合肝病雜志，2002，12（4）：255-256．

［8］ 于巖巖，斯崇文，曾爭，等．促肝細胞生長素治療重性肝炎及慢性重癥肝炎的臨床研究［J］．中華傳染病雜志，2003，21（1）：51-56．

［9］ 齊正波，趙波，王瑩，等．促肝細胞生長素聯合谷胱甘肽治療重度慢性乙型肝炎［J］．醫藥導報，2005，24（7）：601．

［10］謝周杰，曹永年，周曉霞，等.中藥聯合阿拓莫蘭治療重度慢性乙型肝炎55例臨床報告［J］.實用醫技雜志 ，2006，5（12）：2058-2059.