脊柱手術后不同鎮痛配方的臨床療效研究

林宏凱 張志剛 陳勇

病人術后自控鎮痛已經廣泛應用于臨床，鎮痛藥多為阿片類，但因不良反應較大，使其應用受到一定的限制。由于非甾體類抗炎藥物與阿片類藥物具有協同作用，臨床上采取兩種藥物聯合應用以減少阿片類藥物的用量，降低其不良反應的發生率。氯諾昔康是一種新型的非甾體類抗炎藥，鎮痛效果好，得到了廣大臨床醫生的認可。本研究應用氯諾昔康聯合舒芬太尼觀察在脊柱手術的術后鎮痛效果，并與單純舒芬太尼療效進行了比較，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行脊柱手術的ASAⅠ～Ⅲ級患者120例，無非甾體類、阿片類藥物過敏史及潰瘍病史、無長期酗酒或服用非甾體、阿片類抗炎鎮痛藥物史。其中，男性68例，女性52例，年齡25～69歲，平均年齡（42.3±11.8）歲，體重49～76kg，平均體重（55.4±8.9）kg。將患者隨機分為兩組，每組60例，觀察組為氯諾昔康聯合舒芬太尼組，對照組為舒芬太尼組。兩組患者性別、年齡、體重等一般情況無顯著性差異，具有可比性。

表1 兩組患者鎮痛效果比較（分，±s）

表1 兩組患者鎮痛效果比較（分，±s）

組別 觀察時點4h 8h 12h 24h 48h觀察組 3.58±1.02 3.26±0.96 2.85±0.68 2.69±0.71 2.16±0.65對照組 3.89±1.06 3.44±1.01 3.01±0.70 2.88±0.65 2.50±0.69

表2 兩組患者各時點PCA給藥＞5次的人數比較（例）

表3 兩組患者不良反應及滿意度比較[（n（%）]

1.2 麻醉方法 所有患者采用硬膜外麻醉或腰-硬聯合麻醉，術前均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5m g。入室連接監測血壓、心率、血氧飽和度，選L2～3或L3～4椎間隙進行硬膜外腔穿刺，頭向留管3.5cm。硬膜外用藥為1%利多卡因+0.375%羅哌卡因，蛛網膜下腔用藥為0.75%布比卡因1～2m l+100g/LGS1m l。術中均獲滿意阻滯效果。

1.3 術后鎮痛 氯諾昔康聯合舒芬太尼組：氯諾昔康40m g+舒芬太尼100ug+0.9%Nacl溶液配成100m l；舒芬太尼組：舒芬太尼100ug+0.9%Nacl溶液配成100m l。兩組溶液均加入一次性止痛泵內，設定基礎速度為2m l/h，自控鎖定0.5m l/15m in。

1.4 觀察指標 采用VAS評分法評定術后4、8、12、24、48h疼痛程度，0為無痛，l0為劇痛；＜3為鎮痛良好，3～5為基本滿意，＞5為差。各個時點生命體征（BP、HR、SpO2及ECG），有效PCA給藥＞5次的人數。觀察不良反應，48h后拔除鎮痛泵時由患者對鎮痛效果做總體評價，分為優、良、差3級。

1.5 統計學處理 運用SPSS16.0版本進行統計學處理，計數資料采用t檢驗，計量資料采用x2檢驗。以P＜0.05表示差異有顯著性統計學意義。

2 結果

2.1 各個時點生命體征監測情況比較 兩組患者各個時點生命體征監測平穩，無顯著性差異，無統計學意義。

2.2 鎮痛效果比較 兩組患者均取得滿意鎮痛效果，氯諾昔康聯合舒芬太尼組鎮痛效果更佳，各個時點VAS評分明顯低于單純舒芬太尼組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者各時點PCA給藥＞5次的人數比較 氯諾昔康聯合舒芬太尼組人數多于單純舒芬太尼組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組患者不良反應及滿意度比較 兩組患者均未出現呼吸抑制、低氧血癥、低血壓等并發癥。氯諾昔康聯合舒芬太尼組有1例發生瘙癢不適、1例發生惡心、3例發生尿潴留。舒芬太尼組有2例發生惡心、嘔吐，2例發生尿潴留，兩組不良反應率比較，差異無統計學意義。氯諾昔康聯合舒芬太尼組滿意度較高，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

脊柱手術由于創傷較大，術后疼痛往往比較劇烈，病人靜脈自控鎮痛可取得滿意的臨床鎮痛效果。阿片類藥物是臨床用于術后鎮痛最為廣泛的藥物，盡管靜脈自控鎮痛效果確切，但其副作用多，并發癥發生率高，常有頭暈、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留甚至呼吸抑制等不良反應發生，因此，給病人增加了術后痛苦和危險，使臨床應用受到限制，目前術后自控鎮痛的發展趨勢是阿片類藥物、非甾體類抗炎藥物聯合應用的平衡鎮痛[1]。

氯諾昔康作為一種非甾體抗炎鎮痛藥，具有較高的選擇性環氧化酶（COX一2）抑制作用。主要作用機制：一是減少前列腺素的合成，減少炎癥介質的產生，減輕炎癥反應，從而使疼痛和炎癥得到改善；二是抑制脊髓內傷害性刺激沖動的傳導，同時激活內源性嗎啡的釋放，發揮中樞性鎮痛作用；還有較好的平衡細胞因子和抑制過度應激反應作用，緩解術后的免疫損傷。氯諾昔康半衰期短，約為4h，用于術后鎮痛尤其是靜脈給藥時可提供快速而穩定的預期效果[2]。Detlef等研究證實該藥用于術后鎮痛是安全有效的[3]。氯諾昔康是非選擇性環氧化酶抑制劑，在抑制環氧化酶COX一2產生鎮痛效應的同時，也對環氧化酶COX一1有抑制作用，故對胃腸道有一定刺激作用,我們的研究也顯示，氯諾昔康術后惡心、嘔吐較常見。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物,為強效阿片類受體激動劑，是芬太尼家族中鎮痛作用最強的阿片類藥物，親合力比芬太尼強7～10倍，鎮痛強度是芬太尼的5～10倍，同其他阿片類藥一樣，可以靜脈、硬膜外等多種途徑給藥，是目前國內外用于人體鎮痛作用最強的阿片類鎮痛藥，其鎮痛時間為芬太尼的2倍，雖然也具有阿片類的不良反應，但對呼吸循環影響更小，具有更大的安全性[4]。氯諾昔康、芬太尼的不良反應主要為嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等，但發生率較低，單獨或配伍使用無明顯差異，本研究亦如此。

4 結論

綜上所述，氯諾昔康40mg+舒芬太尼100ug用于靜脈自控鎮痛時，取得良好的鎮痛效果和較少的不良反應，安全性好，患者的滿意度較高，充分發揮了兩藥復合應用增強鎮痛效應，減少不良反應的作用，用于脊柱手術后鎮痛是安全可行的，值得臨床推廣。

[1]Thienthong S,Jirarattanaphochai K,Krisanaprakornkit W,et a1.Treatment of pain after spinal surgery in the recovery room by single dose lornoxicam：a randomized，double blind，placebo controlled trial[J].J Med Assoc Thai,2004,87（6）：650-655.

[2]張曉麗,王莉,嚴海,等.氯諾昔康持續靜脈輸注用于全髖置換術病人術后鎮痛的藥代動力學[J].中華麻醉雜志,2004,24（2）：98-100.

[3]Rosenow DE,Albrechtsen M,Stolke D.comparison of patientcontrolled analgesia with Lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery[J].Anesth Analg,1998,86（5）：l045-1050.

[4]陸健君,吳鋒耀.舒芬太尼用于心血管手術后患者自控靜脈鎮痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2007,23（9）：768-770.