經陰道彩色多普勒超聲在診斷子宮內膜病變中的臨床價值

李秋林 劉金華 殷觀梅

子宮內膜病變是婦科常見疾病，近年來發病呈上升趨勢，常影響婦女的健康及生活質量，嚴重者可危及生命，故早期診斷、早期治療至關重要。本文通過分析子宮內膜病變聲像圖的特征，并與病理診斷相對照，旨在探討經陰道彩超對子宮內膜病變的診斷價值，以進一步提高其診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 126例子宮內膜病變的患者年齡在23～81歲，平均42歲，臨床表現為陰道不規則流血或絕經后陰道流血。

1.2 儀器與方法 采用ACUSON Sequoia512型彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道端射式寬頻探頭頻率為5～9MHZ。檢查方法：患者排空膀胱，取膀胱截石位，檢查者用套有消毒避孕套的陰道探頭，將探頭緩緩放入陰道內達穹窿部位，做常規的縱、橫、斜等多方位檢查，以清晰顯示子宮內膜，測量內膜的厚度，并觀察內膜的形態、回聲特點、血流狀態等，觀察病灶的大小、形態、位置、回聲、邊界、病灶表面及基底與子宮內膜的關系。

2 結果

2.1 符合率 125例子宮內膜病變患者超聲診斷與病理結果對照：子宮內膜增殖癥46例，超聲診斷44例，診斷符合率為95.7%；內膜息肉23例，超聲診斷20例，診斷符合率為86.9%；粘膜下肌瘤28例，超聲診斷26例，超聲診斷率為92.8%；內膜癌16例，超聲診斷13例，診斷符合率為81.3%；萎縮性內膜炎12例，超聲診斷11例，診斷符合率為89.7%；總符合率為91.2%。

2.2 聲像圖表現 內膜增殖癥：正常子宮內膜回聲均勻，厚度隨著月經周期的不同而不同[1]，絕經后隨著卵巢功能的衰減逐漸出現萎縮，內膜變薄。正常子宮內膜厚度一般不超過12mm，絕經后內膜厚度不超過5mm[2]。內膜增殖癥聲像圖表現為內膜均勻彌漫性增厚，回聲增強，如圖1所示，囊性增生時內可見大小不等的無回聲區，呈“篩孔樣”暗區，宮腔線居中，內膜與子宮肌層分界清晰，內膜與肌層間有時可見低回聲暈，有的在兩層內膜間可見條性宮腔波離，可見星點狀血流。

表2 兩組治療前后部分生化指標的比較±s）

表2 兩組治療前后部分生化指標的比較±s）

項目 HBO組（n=115） 對照組（n=100） t P治療前 治療后 治療前 治療后II 62.31±34.88 23.15±14.10 83.81±55.41 70.12±45.25 2.873 ＜0.01 ALT 121.08±78.15 58.51±34.14 128.71±63.14 81.41±49.54 2.108 ＜0.05

粘膜下肌瘤：可見“宮腔分離征”，內膜線不居中，內膜受壓明顯，肌瘤的聲像圖特征為圓形或類圓形低回聲或等回聲或略偏強回聲團塊，部分向宮腔內突入者，可見受壓變薄的內膜回聲如圖2所示，肌瘤全部突入宮腔者，可見低回聲團塊或中等偏高團塊被略高回聲內膜包被，形成假包膜，多數可見蒂樣結構，此處宮腔內膜受壓明顯，呈杯內球狀[3]；有的粘膜下肌瘤脫入頸管內甚至陰道內，可見宮腔線扭曲不規則，宮頸管徑增大，甚至可見低回聲腫塊，內部回聲不均勻，并可見一低回聲帶狀蒂與肌壁相連。彩色多普勒顯示其周邊呈外周環狀血流，動脈頻譜形態多呈高阻力型。另外可在帶樣蒂中找到連接肌壁與瘤體之間的長直血流信號，聲像圖特點明顯。

內膜息肉：子宮內膜息肉是由于內膜腺體皮間質對甾體激素反應不正常，局限性的異常增生所致，多見于宮內膜層[4]，超聲圖像可見宮腔內單發或多發結節及團塊，呈橢圓形、舌狀及乳頭狀，與內膜回聲相等或偏高回聲，內膜與肌層分界清楚。如伴宮腔積液時，內膜息肉顯示更佳。如圖3所示。

內膜癌：正常子宮內膜聲像圖特點：位于子宮中央，邊界清、平滑，呈均勻高回聲，與子宮肌層分解清晰。內膜癌早期子宮內膜增厚，邊界尚清，回聲稍增強，宮腔內可見實質不均回聲區，宮腔線輕度分離，有少量積液。中晚期表現為宮腔紊亂，內膜回聲欠清晰，邊緣不規則，病灶處的回聲高低雜亂，不均勻，內膜周圍低回聲暈中斷或消失或凹凸不平，侵潤肌層時，子宮肌層回聲不均勻，略偏低，子宮增大或變形[5]；彩色多普勒顯示病變內膜的內部或周圍可見散在星點狀、條帶狀或團塊狀的彩色血流信號，呈顯著的低阻血流,RI值＜0.43[6]。

萎縮性內膜炎：大量研究表明，子宮內膜小于5mm的絕經后陰道出血患者多為萎縮性內膜炎，可表現為局部內膜增厚不均勻，回聲變化多，但內膜與肌層的分界線清晰，因合并感染，可見宮腔積液。

3 討論

子宮內膜疾病是婦科常見病、多發病，臨床上表現為陰道出血、陰道異常排液、腹痛等，其病因復雜，疾病性質難定，早期診斷對臨床治療至關重要。過去診斷性刮宮往往是最常用的手段，然而由于其非直視性，且對宮腔內局灶性病變如：子宮肌瘤和內膜息肉，因常常無法采集到標本而被漏診，有報道漏診率為10%～35%[7]，且具備侵入性，患者難以接受。宮腔鏡及宮腔造影對宮腔內占位疾病診斷符合率高，但有創傷性，且費用高，易并發疾病等，經腹部彩超因肥胖、腸氣等原因漏診率高。而應用陰道彩色多普勒超聲，因距子宮附件近，探頭頻率高，圖像清晰，可以精確地測量子宮內膜的厚度，觀察內膜厚度是否對稱、回聲是否均勻，內膜與肌層邊界是否清晰，觀察較小病灶和血流顯示情況，檢測到子宮內膜的各種形態異常及血流改變，從而實現了“形態學—血液動力學”相結合的聯合診斷，為子宮內膜病變的診斷及鑒別診斷提供了形態學及血流動力學方面的信息，故已成為診斷子宮內膜疾病的首選檢查方法。

圖1：子宮內膜增殖癥聲像圖

圖2：子宮粘膜下小肌瘤聲像圖

圖3：子宮內膜息肉聲像圖

對子宮內膜血流的觀察、檢測是鑒別子宮內膜疾病良、惡性的又一重要途徑。當子宮內膜發生癌變時，異常增生的癌細胞及周邊炎細胞浸潤到正常的子宮內膜血管網，使病灶區血流異常豐富，血流阻力指數減低。本組13例子宮內膜癌血流顯示均豐富，血流指數RI平均為：（0.37±0.06），為低阻血流指數。本組44例內膜增殖癥，其中大多數無血流顯示，只有12例顯示為星點狀血流信號，血流阻力指數R I為高阻均為：（0.68±0.07），均勻增厚的內膜內高阻血流的存在是有別于惡性病變的關鍵；而異常增厚內膜內舒張期低阻血流（RI＜0.43）的存在是惡性病變的一項重要指標。

另外，經陰道彩色多普勒超聲，可以提供子宮內膜癌浸潤肌層的深度和病變累及范圍，通過二維超聲顯像結合彩色多普勒血流顯像，對病灶浸潤深度的觀察測量，對子宮內膜癌的分期、預后及手術治療具有重要的意義。

總之，經陰道彩色多普勒超聲檢查子宮內膜病變有較高的診斷價值，因為檢查方法簡便，無需充盈膀胱，無創傷，探頭置于陰道穹窿部，緊貼宮頸，能避免腹部脂肪吸收引起的聲衰減及腸氣干擾，所以對那些肥胖的患者較腹部超聲更能顯示其優越性，尤其是對后位子宮宮腔內病變，圖像顯示比腹部超聲清晰；陰道探頭比腹部探頭頻率高、分辨率高、圖像清晰細膩，能更清晰地觀察內膜的形態、質地、邊緣與子宮的關系等，還可運用彩色多普勒檢測內膜的血流情況，做綜合分析，使內膜病變的鑒別診斷更為明確，為臨床早期正確的診斷、治療提供了可靠的依據。

[1]李雪蓮.宮腔內超聲的臨床應用[J].國外醫學婦產科分冊,1999,26（1）：16-19.

[2]吳件瑜.實用婦產科超聲診斷學[M].2版.天津：天津科技翻譯出版公司,1995：331.

[3]王純正,徐智英.超聲診斷學[M].2版.北京：人民衛生出版社,1999：394-400.

[4]常才.經陰道超聲診斷學[M].北京：科學技術出版社,1999：61-75,89-94.

[5]張晶.超聲婦產科疑難病例解析[M].北京：科學技術文獻出版社,2006：30-36.

[6]何廣敏.經陰道超聲檢測子宮內膜增生的診斷價值[J].河北醫學雜志,2006,12（12）：1231-1232.

[7]何麗娟,吳瑋.經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內膜病變的臨床價值[J].實用臨床醫學雜志,2006,7（6）：127-129.