腰大池置管持續引流聯合鞘內注藥治療結核性腦膜炎的療效觀察

李洪智

(鄭州市第六人民醫院傳染科，鄭州450005)

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是一種由結核分枝桿菌感染導致腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，是最常見的神經系統結核病，也是肺外結核中最具威脅性的疾病之一，病死率為9.8%～33.3%，神經系統長期并發癥達15.4%～60.6%［1］。近10 年余，由于人口活動頻繁，免疫抑制劑的廣泛應用，耐藥性結核菌種的出現及艾滋病的流行，使得結核病的發病率有逐漸增高趨勢。目前，TBM的治療方法單一，單純的抗結核、激素、降顱壓及腰椎穿刺為治療TBM的常規方法，因其療程長、不良反應多，患者不易接受，故臨床急需一種療效更好、更確切的治療方法。鄭州市第六人民醫院在常規抗結核治療的基礎上給予腰大池置管持續引流聯合鞘內注藥，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年1月至2010年6月在鄭州市第六人民醫院確診并住院的89例TBM患者。所有患者均符合TBM的診斷標準［2］，排除入院時即有腦疝形成或深昏迷的患者。其中男51例，女38例;年齡18～65歲，平均37.8歲。隨機將患者分為治療組和對照組，治療組46例，對照組43例，兩組患者一般資料具有均衡性。兩組患者的臨床表現、體征、腦脊液檢查情況比較差異無統計學意義(P ＞0.05)(表1、2)。

1.2 研究方法 對照組給予常規治療，按照WHO制訂的抗結核方案常規應用異煙肼600 mg，每日l次;利福平600 mg，每日1次;乙胺丁醇250 mg，每日3次;吡嗪酰胺500 mg，每日3次。常規應用脫水劑、利尿劑、腎上腺皮質激素及其他保肝藥物等支持、對癥治療。2～4 d作腰椎穿刺術1次，監測腦脊液生化指標的變化。治療組:在常規抗結核治療、脫水劑、利尿劑、腎上腺皮質激素及其他保肝藥物等支持、對癥治療的基礎上，采用腰大池置管持續引流聯合鞘內注藥治療。患者取側臥位，頭和雙下肢屈曲，盡量靠近胸部，以充分暴露椎間隙，選取L3～4或L4～5椎間隙為穿刺點，常規消毒，鋪孔巾，麻醉，持硬膜外穿刺針由麻醉穿刺點垂直進針，進入蛛網膜下腔后，退出針芯，見腦脊液流出后迅速置入硬膜下導管至合適深度，觀察導管末端是否有腦脊液滴出，也可用注射器連接于導管末端輕輕回抽，以檢查導管是否置入成功并且通暢，然后沿脊柱固定好導管，導管尾部連接一次性無菌引流袋，每日更換引流袋，記錄24 h引流量。由引流導管尾部緩慢注入地塞米松針劑5 mg、異煙肼針劑100 mg，每周2～3次。隨著癥狀好轉，逐漸減少給藥次數，最長給藥時間2個月。觀察兩組腦脊液檢查情況以及癥狀、體征的改善情況。出院后兩組均予正規抗結核藥物治療。

表1 治療前治療組與對照組臨床表現、體征比較 ［例(%)］

表2 治療前治療組與對照組腦脊液檢查情況比較(±s)

表2 治療前治療組與對照組腦脊液檢查情況比較(±s)

組別 例數 壓力(mm H2O)細胞計數(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)腺苷脫氨酶(mg/L)治療組 46 356±28 549±142 4.55±1.37 1.26±0.39 104.0±7.1 15.4 ±4.7對照組 43 354±23 542±139 4.48±1.33 1.30±0.42 102.0±7.4 15.1 ±4.5

1.3 療效標準 參照《現代醫學診療常規》TMB治療及標準［3］。①治愈:癥狀、體征完全消失，無并發癥，腦脊液檢查連續2次恢復正常;②好轉:癥狀、體征減輕或消失，無并發癥，腦脊液檢查有一定改善;③無效:癥狀、體征存在，腦脊液檢查改善不明顯或病情惡化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 14.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床表現、體征改善情況比較 治療組與對照組比較，臨床表現、體征消失或減輕的平均時間明顯縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組主要臨床表現、體征消失或減輕的時間比較 (d)

2.2 治療2個月后腦脊液檢查情況比較 治療2個月后腦脊液檢查情況比較差異有統計學意義，治療組效果明顯優于對照組(P＜0.05)(表4)。

表4 治療2個月后治療組與對照組腦脊液檢查情況比較(±s)

表4 治療2個月后治療組與對照組腦脊液檢查情況比較(±s)

組別 例數壓力(mm H2O)細胞計數(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)腺苷脫氨酶(mg/L)治療組 46 151±17 68±14 0.35±0.09 2.78±0.41 128.0±7.5 7.0 ±3.1對照組 43 245±14 141 ±19 0.59±0.14 1.82±0.38 112.0±6.3 11.1±4.2 t 28.4 20.7 9.7 11.4 10.9 5.3 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 治療兩個月后兩組總有效率比較 治療兩個月后兩組總有效率比較差異有統計學意義，治療組效果明顯優于對照組(χ2=7.3，P ＜0.01)(表5)。

表5 治療組與對照組療效比較

3 討論

目前，TBM在我國仍為常見病，好發于幼兒及青年人。由于病變所在部位及病理變化，致使其病死率高，致殘率高。TBM的發病機制為患者抵抗力下降或血-腦屏障的完整性破壞時，結核桿菌進入腦內而發病。TBM的原發性感染形成小結核球，小結核球破潰，大量結核桿菌進入蛛網膜下腔，導致TBM。TBM也可以繼發于免疫功能降低后，體內潛伏的結核桿菌被重新激活，經血行播散，在腦實質中形成結核灶，晚期破潰而進入蛛網膜下腔或腦室中。此外，結核桿菌還可以由顱骨、脊椎骨的結核病灶直接侵入顱內或椎管內，引發 TBM［2］。

據文獻報道，TBM的病死率為15%～20%［4］，存活者后遺癥主要有蛛網膜粘連、腦積水、腦神經損傷、癱瘓、癲癇發作、智力低下。如早期得不到有效的治療，易形成蛛網膜下腔粘連，造成腦脊液循環障礙，使腦脊液中蛋白含量升高，亦加劇腦脊液循環障礙，形成惡性循環［5］。炎癥擴散至脊髓蛛網膜，引起脊髓神經根病變而致癱瘓;腦水腫及毒素滲出物可引起癲癇發作［6］。因此早期有效抗結核治療同時，積極地防治蛛網膜下腔粘連、降低顱內壓便成為減少TBM并發癥，提高TBM治愈率的有效治療手段。

本研究在有效、積極抗癆治療的同時，通過腰大池置管持續引流聯合鞘內注藥治療TBM取得較好的療效。治療組與對照組比較臨床表現、體征消失或減輕的平均時間明顯縮短，差異有統計學意義。治療2個月后腦脊液檢查情況及兩組總有效率比較差異有統計學意義。治療組療效明顯優于對照組。腰大池置管持續引流聯合鞘內注藥相對于傳統單純抗癆治療，有以下優點:①持續引流炎性腦脊液，降低顱內壓，降低腦脊液中蛋白含量，減少毒素對腦膜、腦組織的進一步損害，減少顱底粘連［7］。②減少腦脊液總量，有效降低顱內壓，緩解臨床癥狀。③隨時監測顱內壓，為治療提供參考。④減少甘露醇及其他脫水劑、利尿劑的使用量，減少其不良反應。⑤方便隨時椎管內給藥。⑥鞘內注射異煙肼，能快速提高腦脊液中藥物濃度，形成高濃度的殺菌環境，從而快速殺死腦脊液中結核桿菌，并且減少其全身用藥的不良反應，尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者。⑦鞘內注射地塞米松能降低毛細血管和細胞膜的通透性，減少炎癥滲出，降低顱內壓;同時可對抗氧自由基，減輕腦水腫，改善腦膜刺激征;亦可減少纖維蛋白的滲出并抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉化，減少結締組織的增生，故減少顱底及椎管內的粘連以及腦脊液循環的阻塞［6］。⑧減少患者反復腰椎穿刺的痛苦，增加患者治療依從性。總之，該研究提示腰大池置管持續引流聯合鞘內注藥為治療TBM提供了一種安全、有效、較簡單的新途徑。

［1］鄧遠，謝學磊，許俊.結核性腦膜炎53例臨床分［J］.臨床肺科雜志，2006，11(3):306.

［2］馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病［M］.北京:人民衛生出版社，2006:254-262.

［3］高世明，李旭，郭旭東.現代醫院診療常規［M］.2版.合肥:安徽科學技術出版社，2003:326.

［4］González-Granado LI.Treatment for tuberculous meningitis［J］.Rev Neurol，2009，48(12):672.

［5］Gautam N，Aryal M，Bhatta N，et al.Comparative study of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in patients with meningitis［J］.Nepal Med Coll J，2007，9(2):104-106.

［6］Frikha N，Skhiri A，Mebazaa MS，et al.Tuberculosis meningitis［J］.Tunis Med，2008，86(7):722-723.

［7］劉曉東，黃玉寶，謝煒.持續腰大池引流治療結核性腦膜炎四例［J］.天津醫藥，2010，9(9):818-819.