無創正壓通氣治療溺水所致ARDS的療效分析

杜建平

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是溺水患者最常見也最嚴重的并發癥之一，也是引起該類患者死亡的重要原因之一。嚴重的ARDS發病急驟、病情發展較為迅猛，相關研究顯示，其病死率可以高達50％～70％[1]，因此，對于此類患者，醫護人員要分秒必爭的進行搶救。目前，人工機械通氣是搶救該類患者的重要的手段之一。我科于2003年12月～2009年12月通過口鼻面罩無創正壓通氣（N IPPV）搶救了11例因溺水而并發急性呼吸窘迫綜合征的患者，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例溺水合并急性呼吸窘迫綜合征的患者均為2003年12月～2009年12月在我院進行診治的病例，均符合中華醫學會呼吸病學分會在2004年制定的關于急性呼吸窘迫綜合癥的診斷標準[2]。該11例患者均為淡水淹溺患者，其中男7例，女4例；年齡13～62歲，平均年齡為（27±3）歲；8例患者符合Ⅰ型呼吸衰竭，3例患者符合Ⅱ型呼吸衰竭。在臨床表現上，患者均表現為不同程度的急性面容、呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳泡沫樣痰、雙肺滿布濕性 音或者呈現哮鳴音。

1.2 治療方法立即清除患者口鼻中的污物，通暢患者的氣道，使其可以進行呼吸；同時給予常規治療，例如營養支持、抗炎、維持內環境穩定以及其他的對癥治療等。呼吸機我們采用美國偉康 BiPAP Harmony ST雙水平無創呼吸機，通過口鼻面罩來進行正壓通氣，用無創正壓通氣模塊，S/T模式，適度調整固定帶的松緊程度，囑患者采取半臥位的姿勢，設置壓力支持水平：一般情況下，初始吸氣相氣道正壓（IPAP/PSV）為8cm H2O，呼氣相氣道正壓（EPAP/PEEP）為4cm H2O，呼吸頻率為12～18次/分，吸氧濃度為40％～60％，然后根據患者的情況，逐步調整壓力支持水平，IPAP最高至20cm H2O，EPAP最高至10cm H2O，使患者的血氧飽和度逐漸達到90％以上，濕化裝置采用滅菌蒸餾水，要注意保持潮氣量在6～8m l/k g。在進行通氣的過程中，患者可正常飲食。如果無創正壓通氣進行2h后患者的癥狀沒有改善，并且出現下列癥狀之一者，應該立即實施氣管插管進行機械通氣治療：①患者出現意識障礙；②有嚴重的并發癥出現，如消化道出血等；③呼吸、心跳驟停；④痰量很多，需要通過插管來進行引流；⑤pH值呈現進行性降低的趨勢，低至7.20以下時，并且動脈二氧化碳分壓（PaCO2）呈現進行性升高的現象，或者是低氧血癥的癥狀很難改善，以致于氧分壓（PaO2）呈現進行性降低。

1.3 觀察指標及其判斷標準 觀察患者在通氣前后的臨床表現及其體征的變化情況，并且監測患者在通氣前以及通氣后0.5、1、2h的動脈血氣、心率（HR）、呼吸頻率（RR）的變化情況；判斷標準：好轉為患者的臨床癥狀如呼吸困難的癥狀得到明顯的改善或者消失，肺部的濕性 音以及哮鳴音也呈現明顯減少或者消失，同時動脈血氣分析結果顯示PaO2≥75mm H g、PaCO2≤50mm Hg。

1.4 統計學分析 本組所有數據均以均數±標準差（x±s）來表示，采用方差分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。統計學分析采用SPSS17.0統計軟件完成。

2 結果

2.1 治療效果 本組11例患者中，10例患者的臨床癥狀得到明顯的改善，呼吸困難癥狀明顯減輕，意識逐漸清醒，肺部 音及哮鳴音明顯減輕；其余1例因呼吸驟停，改為氣管插管進行有創機械通氣，但因其合并嚴重的肺部感染，搶救無效而死亡。

2.2 10例成功治療患者在通氣前后呼吸參數的情況比較在通氣后，10例無創通氣治療的患者的動脈血氣分析、HR、RR均有了明顯的改善，其差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 10例成功治療患者的呼吸參數的變化

3 討論

溺水是引起急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的常見因素之一，其主要的病理特征為：吸入水分以后，會導致肺微血管的通透性增高，肺泡滲出液中會含有大量的蛋白質，同時會伴有透明質膜的形成，甚至會有肺間質纖維化的出現，進而導致肺泡表面活性物質減少，小氣道塌陷閉合，肺泡張力性下降，最終導致有效參與氣體交換的肺泡的數量大量減少，妨礙正常的氣體交換，影響氧合作用[3]。因此，對于此類患者，一旦確診，要盡早實施機械通氣治療，盡早的阻止肺氧合指數的進一步下降，提高搶救的成功率。

機械通氣治療可以有效地改善由于低通氣導致的病例現象，原因如下：①呼吸機可以提供壓力支持通氣，可以使患者在吸氣時有一個相對來說較高的吸氣壓，這樣可以有效幫助患者克服氣道阻力，而且還可以擴張患者的小氣道、防止肺泡塌陷，還可以減少肺泡滲出。②我們所用的呼吸機的通氣的始動因素是患者的自主呼吸，當患者的自主呼吸較為穩定時，其每一次的吸氣受到了一定的壓力支持，吸氣量增加，呼吸頻率下降，從而患者的氧耗量就會下降，可以使患者的呼吸肌得到較快的恢復。但機械通氣中應講究策略，高平臺壓、大潮氣量會造成進一步的肺損傷，所以一般限制平臺壓在30cm H2O以內，潮氣量在6～8m L/kg。

本組治療結果顯示，11例患者中，除1例因為呼吸驟停并且伴有嚴重的肺部感染，改為氣管插管進行有創機械通氣治療無效后死亡，其余10例患者的臨床癥狀均得到了明顯的改善，動脈血氣結果、HR、RR也均有了明顯的改善（P＜0.05）。但這11例患者均是在發生ARDS早期即進行的無創正壓通氣，說明無創正壓通氣是早期治療溺水所導致的ARDS的有效方法之一。依據我們以上的經驗，此治療方法簡單易行、安全有效，在沒有條件進行有創機械通氣的基層醫院，在ARDS的早期及時進行無創正壓通氣，是行之有效的方法之一，值得在臨床推廣。

[1]馬振廣,張云濤.有創-無創序貫通氣用于急診呼吸的療效分析[J].臨床肺科雜志,2006,11（3）：363.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準（草案）[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23（4）：203.

[3]朱蕾,鈕善福,李燕芹,等.經面罩機械通氣治療慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷患者的療效評價[J].中國危重病急救醫學,1997,1（9）：28-30.