療養期間誘發心絞痛的原因分析及風險防范

361002 南京軍區鼓浪嶼療養院 李翠琴

軍隊療養院是我軍中高級干部的療養保健康復基地，隨著來院療養的首長日趨老齡化，具有年齡大、病種多、發病多的特點，尤其是患高血壓、冠心病、糖尿病的療養員占相當比例。2008-09—2010-09我科共接收老年冠心病患者256例，其中在療養期間心絞痛發作的療養員有30例均給予及時處理，使患者轉危為安。現總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患者均為入院療養員。發作時入院療養2～13 d，其中男性24例，女性6例；年齡63～86歲，平均73.5歲。其中明確診斷為冠心病17例，高血壓9例，糖尿病8例，高血脂5例，陳舊性心梗2例，房顫1例，合并2種(含2種)以上疾病6例。

1.2 發病時間 入院療養3 d內發病16人，7 d內發病9人，7 d后發病5人；白天發病18人，夜間發病12人。

1.3 心絞痛發作情況 30例患者均感覺胸悶、胸部不適感，12例伴心悸、心慌不適，9例伴胸前區壓榨、窒息感，5例伴向左肩部放射，1例伴左上肢發麻感，2例伴上腹部不適，1例伴嗓子發堵，1例出現左前壁心肌梗死合并急性左心衰。發作時17例血壓在正常范圍，13例血壓偏高(170～140/80～100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，13例 心 率 大 于100次/min，15例伴四肢發冷出汗。

1.4 心電圖檢查 30例發作時心電圖均有一過性不同程度ST段缺血性壓低，7例伴有T波倒置，2例伴U波淺倒置，3例伴偶發室性早搏，2例伴偶發性房早，1例為房顫。

2 心絞痛誘發原因分析

2.1 體力勞累 30例患者中18例乘坐火車20 h以上，4例坐長途汽車5 h以上，8例乘坐飛機1.5 h以上。其中，2例由于飛機中轉途中長達4 h以上，均不同程度感受到旅途疲勞。由于我院地處鼓浪嶼，外出活動均需步行，院內依山傍海，坡度較大，體力活動量增加，使心臟負擔加重。

2.2 情緒興奮 30例患者均第一次入住鼓浪嶼療養院。面對浩瀚大海和滿目鮮花美景，往往激動興奮不已，不顧旅途勞累，或拾階攀巖或海邊漫步。療養員來自四面八方，在療養期間或結識新朋友相約外出游覽，或拜見老朋友敘舊聊天。情緒的興奮使心臟負擔加重。

2.3 氣候影響 我院地處亞熱帶海濱療養地，氣候宜人。但秋冬季溫差較大，老年人對氣候較為敏感。來自北方的療養員習慣進屋脫衣，容易受涼感冒，加重心臟負擔。春夏交接時雨水較多，濕度大，氣壓低，高濕情況下，水分蒸發少，體內熱量消耗小，散熱緩慢。特別是在通風不良或衣著較多時，即使溫度不很高，亦可發生脈搏加快、脈壓增寬、血壓下降、心律失常。低氣壓情況下，空氣中氧分壓下降，肺內氣體的氧分壓也隨之下降，血氧減少，心率加快，心臟耗氧量增加，并導致冠狀動脈痙攣，管腔狹窄甚至堵塞[1]。氣候的變化容易誘發上呼吸道感染和胃腸道疾病等，這些疾病的出現，使得體溫上升，心率加快，心臟做功及氧耗增加，而發生心絞痛。

3 風險防范

3.1 加強入院宣教，預防在先 入院療養員1周內發病者多與體力勞累、情緒興奮有關。由于基礎疾病的存在，這些情況往往加重心血管系統的負荷，心肌氧耗增加，使得原有疾病加重，誘發心絞痛的發作。加之患者多為老年人，隨著年齡的增大，生理機能隨之出現衰老表現，免疫功能下降[2]，以及生活習俗的依從性，對新的環境適應速度減慢。所以，醫護人員應提高警惕，預防在先，給予健康宣教，囑其好好休息，減少活動，適應環境。對原有疾病及時治療，全程監控，對年老體弱患者盡可能減少遠途療養，以便有效地控制療養期間心絞痛的發作。

3.2 注意心理調節，及時制定運動處方 旅游是一項很好的健康活動，同樣也是一種運動，會帶來體力的消耗。因此，為療養員制定運動處方，是療養生活的一部分。在療養員入院的前3 d，護士要反復叮囑老年冠心病療養員注意心理調節，不要急于訪客會友，防止情緒激動和興奮；掌握好活動量，外出游玩應注意勞逸結合，旅游宜短不宜長。尤其是在炎熱夏季療養員外出應當做好各項防暑措施，持續戶外活動時間不超過6 h，鼓浪嶼是一個步行島，建議剛入院的老年冠心病療養員早晚海邊散步1 h，尤其不要迫不及待地進行環島步行，更不可去登山。等熟悉環境后方可適當增加步行運動時間。

3.3 嚴格掌握海水浴適應證，嚴把安全關 我院瀕海臨風，來院療養的首長都希望能夠在大海里暢游一番。為確保療養首長的人身安全，防止在海水浴期間突然發病，我院制定了嚴格海水浴管理流程及保障預案。首先，在療養員入院之初就叮囑療養員絕對不可私自下海游泳；其次，每一名希望進行海水浴的療養員均必須通過心電圖檢查，如有異常，則取消海水浴；根據潮水和季節，組織海水浴的時間只在夏季07—09月份，每天海水浴的時間不超過1 h。

3.4 加強旅游保障，嚴格掌握景觀游覽適應證

1)我科為每一位前來療養的老年冠心病首長準備了一個急救小藥盒及心絞痛急救卡。旅游前，交代其事先服用麝香保心丸，講解該藥對冠心病有預防和治療作用；急救卡片用白硬紙制作，卡片上注明療養科室的聯系電話，要求其隨身攜帶，放在容易取出的口袋內，一旦自覺不測，應盡快從口袋內取出。一旦發病，昏迷不能自述時，使他人或醫生能迅速而準確地了解其病史，從而獲得急救處置。外出瀏覽要有人陪，如遇意外便于及時提供可靠的病史資料。

2)對于心絞痛頻繁發作者、心肌梗死后3個月以內者、心功能不全者，均屬暫不能參加旅游的范圍。但有些老年人比較固執，不服老，往往不聽醫生勸阻，執意要參加景觀游覽。為此，醫護人員應盡可能地說服療養員，向其說明旅游的危險性，取得相互配合。如果療養員不聽勸阻，執意要參加景觀游覽，則向其說明情況并要求其簽署安全責任書。對一些身體情況較好的冠心病人，旅游回來后護士一定要確實履行夜查房制度，與游覽回來的療養員一一見面，詢問病情及感受，觀察療養員的身體情況。如有不適，及時匯報處理。

3.5 加強心梗急救預案演練，提高急救技術 療養院不同于醫院，療養房的急救設施比較簡陋，護士的實戰搶救鍛煉的機會也比較少，基于療養院現有的醫療設備，特殊的地理環境，療養員的疾病特點，我科不斷完善并加強心梗急救預案演練，科室每季度組織一次急救訓練，同時要求每一位護士均要熟練掌握心電圖、除顫儀、置管針、導尿等急救護理技術；熟悉心梗發作的急救流程。通過訓練，鞏固了護士的急救心理素質，提高了急救水平，強化了實戰搶救的成功率，在歷次搶救中取得了很好的效果。

3.6 完善緊急救治準備，提高搶救效率 為提高搶救效率，我科備有專用的心梗急救箱，如療養員報告心絞痛發作，護士會在第一時間拎著心梗急救箱到達患者身邊，根據發作情況囑療養員立即停止一切活動，消除情緒負擔和顧慮，保持環境安靜。同時報告值班醫生到場，囑患者舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg。測血壓、心率，吸氧，行心電圖檢查，必要時遵醫囑建立靜脈輸液通道、靜脈采血標等。多數患者可在數分鐘內緩解癥狀。如需進一步轉院治療，則做好相應的后送轉院準備。

[1]楊沛群.廣州市急性心肌梗死發病與氣象關系研究[J].現代中西醫結合雜志，2006，15(5)：560-561.

[2]陳灝珠，戴白英.實用內科學[M].12版.北京：人民衛生出版社，2005：211-219.