40例肺結核大咯血急診外科治療

韋永忠 韋鳴 廖勇 黃喜峰 唐際富 劉瑋 唐中明 蔡青

(廣西龍潭醫院胸外科 柳州 545005)

40例肺結核大咯血急診外科治療

韋永忠 韋鳴 廖勇 黃喜峰 唐際富 劉瑋 唐中明 蔡青

(廣西龍潭醫院胸外科 柳州 545005)

全世界約1/3的人口感染了結核菌,并造成每年約200萬人因結核病而死亡[1],我國每年約有140萬結核新病例[2],為世界結核病高負擔國家之一。大咯血是指24 h內咯血量達500 ml或以上者[3],是肺結核最嚴重的并發癥之一,如果不積極采取各種手段進行干預治療,病人容易發生失血性休克及窒息死亡。從1998年1月至2010年1月12年時間內,我科積極采取急診手術的方式施行肺切除術治療肺結核導致的大咯血病人40例,取得了良好的效果,并且豐富了圍術期臨床經驗,現匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 27例,女13例,年齡18～56歲,中位年齡33.6歲;均為本次大咯血事件之前經過X線胸部、胸部CT、痰涂片或結核菌培養等手段檢查后確診為肺結核患者。臨床診斷為肺結核空洞18例(空洞內曲菌球寄生8例),肺葉結核毀損14例,一側為主全肺結核毀損5例,結核性支氣管擴張癥3例。40例患者均有過少量至大咯血病史,時間2～96個月,中位值為24.8個月。

1.2 術前準備 所有患者一旦入住我科,立刻取半臥位休息,如明確出血部位則取患側臥位,吸氧,快速建立靜脈輸液通道,點滴止血敏、止血環酸、維生素K1,點滴或者持續泵入腦垂體后葉素。同時行心電監護,并抽血進行血常規、血型、血生化、血氣分析等化驗。拍攝床旁X線胸片。血紅蛋白低于70 g/L者可輸入同型紅細胞糾正貧血。根據我們的經驗,手術適應證為：在大咯血事件發生后的48 h內,如果經過上述處理后患者依然咯血,每24 h咯血量≥200 ml,或者出現血壓下降,≤90/60 mmHg并需要多巴胺等血管活性藥物維持血壓,或者皮膚血氧飽和度監測≤90%,應該考慮內科保守治療有限,心肺功能能夠代償,尤其是平時能從事日常勞動和生活者,要盡快行急診手術進行干預。大咯血前合并有嚴重心肺肝腎功能不全、惡病質、全身出血性疾病者則視為手術禁忌證。因為很多肺結核患者除了主病灶外還存在同側其他肺葉及對側肺的結核病灶,為進一步明確出血部位,一律進行急診胸部CT檢查。2005年7月以后患者進手術室后還常規行纖維支氣管鏡檢查進行術前出血部位的最后確認。本組有25例術前輸血,9例使用過多巴胺,24例術前在手術室行急診纖維支氣管鏡檢查。

1.3 手術方式 本組共施行全肺切除術5例(左全肺4例,右全肺1例),肺葉切除術35例(右上葉22例,右中葉2例,右下葉 1例;左上葉7例,左下葉3例)。

2 結果

2.1 術中結果 術中1例因病肺持續出血導致失血性休克死亡(2.5%)。其余病例全部手術成功(97.5%)。

2.2 術后并發癥 術后存活的39例患者中,10例(25.6%)術后1個月內出現并發癥,其中3例死亡。術后大出血1例,經再次開胸止血治愈;DIC 1例,經抗凝,補充凝血因子及血小板搶救無效死亡;急性肺水腫2例,經強心、利尿、擴管、靜脈注射地塞米松、使用呼吸機輔助治療1例治愈,另1例經上述處理無效死亡;肺不張1例,經纖維支氣管鏡吸痰肺部膨脹良好;肺部感染2例,1例經積極抗感染治療和經纖維支氣管鏡吸痰后治愈,另1例經上述處理無效死亡;支氣管胸膜瘺3例,2例分別于術后3個月及6個月后行胸廓成形術治愈,1例經留置胸腔引流管3個月后瘺口逐漸閉合治愈;膿胸1例,行左全肺切除術后,該患者拒絕行胸廓成形術長期留置胸腔引流管,10年后由于胸廓塌陷,縱隔向患側移位,胸腔內肉芽組織增生填充胸腔治愈。

2.3 術后隨訪 圍術期存活的36例患者全部參加隨訪,時間3～120個月。4例術后仍有少量咯血,咯血量均少于100 ml,2例由止血藥物及抗結核治療治愈;2例經支氣管動脈栓塞術加抗結核治療治愈。

2.4 治療效果 40例患者總計圍術期死亡4例(10.0%),并發癥發生率10例(25.6%),治愈 36例(90.0%)。

3 討論

大咯血的原因在我國仍然以肺結核為主[4],這種現象在第三世界國家普遍存在,反映了一個國家的經濟發展水平[5]。肺結核大咯血的主要原因為空洞內的動脈瘤破裂、空洞內寄生的曲霉菌使空洞內凝血機制發生障礙、毀損肺內的干酪樣病灶侵蝕病變內血管,結核性支氣管擴張和肺門、縱隔、肺葉間淋巴結鈣化刺破支氣管動脈等。當內科保守治療失敗后的補救措施為經纖維支氣管鏡灌注止血劑及冰腎上腺素,經纖維支氣管鏡釋放球囊填塞出血部位,支氣管動脈栓塞術及急診外科手術治療等。對于不同的醫院應該采取該院最得心應手的治療模式。目前對于我院而言,經纖維支氣管鏡介入及支氣管動脈栓塞術還存在著一定技術方面的問題。我院治療模式主要還是急診手術。

出血部位的判斷至關重要,我們要求不僅僅判斷哪一側肺出血,而且還要求準確判斷到是哪一肺葉引起的出血。通過問診、肺部聽診、X線胸片綜合判斷準確率可達85.4%[4],胸部CT對病肺出血部位的分辨率更高,從我們的經驗來看,40例患者僅有3例不能判斷出血部位,胸部CT檢查準確率達92.5%。但有時候CT不能準確判斷出血部位時,纖維支氣管鏡檢查能夠達到與CT檢查互補效果[6]。通過纖維支氣管鏡常能在直視下看到有血液涌出的主支氣管口、肺葉口、肺段口,甚至出血點[4]。基于對纖維支氣管鏡認識的提高,我科2005年7月后24例患者術前常規在手術室進行急診纖維支氣管鏡檢查,通過綜合判斷,術前出血部位判斷準確率達100%。如果術前尚不能準確判斷出血的肺葉,在明確那一側肺出血后,術中探查為最后手段。丁嘉安等[7]曾經給1例右肺出血但又不明出血部位為哪一肺葉的患者切開中間支氣管后找到出血部位為右上肺葉。

手術切除的范圍要遵循既要最大范圍切除病灶,又要最大限度保護肺功能的原則。除非患者為全肺毀損,應該盡量以肺葉切除術為主。本組均為肺結核患者,臟壁層胸膜黏連嚴重,部分呈胼胝樣粘連,肺門、肺葉間淋巴結纖維化及鈣化明顯且侵犯肺門,肺葉間的肺動脈。為減少術中出血,可施行胸膜外分離病肺進行胸膜肺葉或胸膜全肺切除術,一側肺動脈阻斷術,心包內處理肺門血管等。

術后要積極鼓勵患者咳嗽,行霧化吸入及靜脈使用祛痰劑(如沐舒坦),以利于播散到其他肺葉的血液排除,減少肺不張、肺部感染及結核菌播散的機會。對于體質虛弱,無力咳痰者除了加強對癥支持,協助排痰外,要積極進行纖維支氣管鏡吸痰。

急診手術治療大咯血,對于患者來說是一把雙刃劍,雖然可以達到搶救病人生命的目的,但是其死亡率和并發癥發生率又明顯高于一般的擇期肺切除術。本組死亡率和并發癥發生率分別為10.0%和25.6%,但是仍然處于文獻報道的死亡率5.6%～27%和并發癥發生率 18%～29.6%范圍之內[4,8-9]。有文獻報道如果有手術指證而未進行任何有效治療者,其死亡率可達78%～85%[10-11]。雖然本組患者死亡率高達10.0%,我們認為在可以接受的范圍之內。并發癥經過積極處理仍然能夠治愈,使患者恢復正常生活。

自從1977年Remy首次報道支氣管動脈栓塞術治療咯血之后,支氣管動脈栓塞術在世界各地逐步普及,對于肺結核相關大咯血,其一次性栓塞成功率達72.9%[12],香港已將支氣管動脈栓塞術推薦為一線治療方案[13]。成功的支氣管動脈栓塞術可以使急診手術轉變為擇期手術,減少手術死亡率,降低術后并發癥。Shigemura等[13]報道通過支氣管動脈栓塞術手段控制住的大咯血,在48 h后手術者,其死亡率為0,并發癥為18%。雖然我院尚未開展大咯血支氣管動脈栓塞術治療,但是已經開始對中少量咯血(＜500 ml/d)進行支氣管動脈栓塞術并逐步獲取臨床經驗。或許將來支氣管動脈栓塞會成為我院大咯血手術治療前的一個過渡性的治療手段。

總之,對于內科保守治療無效的肺結核相關大咯血患者,病變部位明確、局限,有足夠的心肺儲備功能,在尚缺乏支氣管動脈栓塞術或經纖維支氣管鏡球囊壓迫出血部位經驗的情況下,急診施行肺切除術仍然為挽救病人生命的首選措施。

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韋永忠(ltyywyz@126.com)

2010-11-08)

(本文編輯：范永德)