248例結核病合并糖尿病住院患者的臨床分析

史祥 尹洪云

(同濟大學附屬上海市肺科醫院 上海市結核(肺)重點實驗室 上海 200433)

248例結核病合并糖尿病住院患者的臨床分析

史祥 尹洪云

(同濟大學附屬上海市肺科醫院 上海市結核(肺)重點實驗室 上海 200433)

糖尿病人群的結核病發病率和患病率分別為一般人群的3～4倍和4～8倍,為結核病的高發人群[1],糖尿病患者的增多,可加重肺結核流行,為更好地防治結核病,現就2009年1月至2009年12月共248例結核病合并糖尿病住院患者的病情總結分析如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年1月至2009年12月住上海市肺科醫院有糖尿病史或在本次住院期間發現2次空腹血糖≥7 mmol/L及餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L、確診為肺結核的患者248例。其中,男206例,女 42例,男女之比 4.90∶1(約為5∶1)。年齡19～91歲,平均年齡(58±11.19)歲。

1.2 方法 患者入院次日晨抽取空腹血送檢,入院次日晨始連續留3 d痰送細菌學檢驗。患者住院期間依據病情、耐受性及志愿性原則實施支氣管鏡檢查。查閱病歷,記錄患者人口學資料、結核病治療史、肺部結核類型、是否合并肺外結核、氣管鏡檢查結果、合并癥及并發癥類型、細菌學、血糖水平等相關資料。

1.3 統計學方法 采用Excel XP、SPSS 13.0統計軟件進行統計分析,均值采用x±s表示。

2 結果

2.1 結核病類型 所有患者均為繼發性肺結核。單純肺結核患者 161例(64.9%),男 141例,女20例。肺結核合并肺外結核患者87例(35.1%),男65例,女22例,肺結核合并肺外結核患者中女性所占比例(22/87)明顯大于單純肺結核患者中女性所占比例(20/161),χ2=6.645,P＜0.01,差異有統計學意義。肺外結核類型為：氣管、支氣管結核44例,結核性胸膜炎31例,結核性膿氣胸4例,胸膜結核瘤3例,結核性腦膜炎3例,骨結核2例;肝結核、喉結核、皮膚結核、胸內淋巴結結核、胸壁術后竇道結核并支氣管胸膜瘺各1例。5例患者同時患有2種肺外結核。

2.2 治療類型 初治 156例(62.9%),其中男127例,女29例;復治 92例(37.1%),男 79例,女13例,比較初、復治患者的男女性別構成,χ2=0.818,P=0.366,差異無統計學意義。結核分枝桿菌涂片陽性202例,占患者總數的81.5%,其中有148例涂片陽性“2+”以上,占陽性患者的73.3%。初治涂陽119例,占初治患者的76.3%;復治涂陽83例,占復治患者的90.2%。35例確診為耐多藥肺結核(MDR-TB),占患者總數的14.1%。

2.3 氣管、支氣管結核 共105例患者實行了支氣管鏡檢查,其中61例無氣管、支氣管結核,男55例,女6例。44例有氣管、支氣管結核,占 41.9%,其中女14例,男30例。18～45歲 6例;46～65歲30例;＞65歲8例。21例支氣管結核單純發生于右側支氣管,20例僅在左側,2例兩側都有,1例僅發生于氣管。氣管、支氣管結核患者中女性患者所占比例(14/44)大于女性患者在無支氣管結核患者中的比例(6/61),χ2=8.011,P＜0.01,差異有統計學意義。

2.4 主要并發癥、合并癥 并發肺炎105例,占患者總數的42.3%;低鉀血癥59例,低氧血癥22例,肝功能異常 20例,低蛋白血癥 19例,藥物過敏11例,白細胞減少11例,其他 29例(呼吸衰竭、貧血等)。44例無并發癥發生,92例同時發生2種或以上并發癥。主要合并癥：高血壓44例,腎臟病變13例,腦血管病變11例,各種惡性腫瘤9例,冠心病7例,乙型肝炎7例等。

2.5 入院時血糖控制情況與結核病 除12例患者入院次工作日未采集到空腹血外,空腹血糖＜7 mmol/L的患者共 86例(耐多藥 8例,占9.3%),初治60例,復治26例;空腹血糖≥7 mmol/L的患者共150例(耐多藥27例,占18.0%),初治88例,復治62例。對兩組不同血糖水平患者的初治、復治類型構成進行統計分析,χ2=8.881,P≤0.01,差異有統計學意義。而不同血糖水平耐多藥結核發生率比較,χ2=3.274,P＞0.05,差異無統計學意義。

3 討論

本組結核病合并糖尿病患者以中老年為主,男性多于女性,與深圳劉智等[2]報道一致;也與糖尿病發病人群一致。但也有報道稱女性肺結核患者中合并糖尿病者所占比例較男性為多,女性較男性更容易出現肺結核合并糖尿病[3]。本組男性實際人數明顯多于女性的原因可能是普通肺結核人群以男性患者居多。本組248例患者均為繼發性肺結核,與武漢市住院結核病合并糖尿病患者87.94%為繼發性肺結核的結果較為接近[4]。結核病合并糖尿病患者仍以初治肺結核為主(62.9%),但復治所占比率(37.1%)高于單純肺結核患者年復發率的報道,與復治肺結核患者中合并糖尿病者比率顯著高于初治者的報道基本一致[5]。發病時患者的血糖控制水平與患者是否發生耐多藥結核病無相關性。入院次日晨空腹血糖≥7 mmol/L的糖尿病肺結核患者中,復治結核所占的比率顯著高于空腹血糖7 mmol/L以下者(P＜0.01)。由此可見糖尿病、血糖控制不佳為結核病復發的重要原因,這也與糖尿病易感、易發肺結核相一致,與糖尿病患者糖脂代謝紊亂、免疫細胞功能下降有關。超過14%的糖尿病并發結核病患者被證實為耐多藥結核,遠高于一般水平。這可能與糖尿病患者體內本身就存在免疫紊亂及營養不良,以致患者感染耐藥結核菌后容易發病,以及因合并癥限制難以實現規范治療、患者結核病控制困難有關。糖尿病肺結核患者痰涂片抗酸桿菌陽性率(81.5%)遠遠超出普通肺結核人群30%～50%的檢出率[6],而其中復治患者的痰涂片陽性率則更高(90.2%)。本組73.3%糖尿病合并肺結核患者的痰涂片結果為“2+”以上,提示其排菌量大,傳染性強,因此對其應爭取早診斷、早隔離、早治療,以盡量減少傳播。肺結核合并糖尿病患者35.1%伴有肺外結核,并以合并氣管、支氣管結核最常見,且女性較男性更易發生肺外結核(P＜0.01)。與普通肺結核相似,對于糖尿病肺結核患者氣管、支氣管結核的發生率,女性的風險明顯大于男性,且中年患者居多,左、右兩側的發生率無差異。有近1/2的結核病合并糖尿病患者會發生肺部感染,大約每4例患者中就有1例出現低鉀血癥。患者還有可能出現低氧血癥、肝功能異常、低蛋白血癥、藥物過敏、骨髓造血功能抑制等。結核病合并糖尿病患者最常見的合并癥為高血壓,其次為腎臟病變、腦血管病變等,這都與糖尿病患者多為中老年及存在高血糖造成的損害密切相關。糖尿病也是肺結核發生的重要危險因素之一。患有糖尿病的亞洲人相對于黑人和白人更易并發結核病[7]。在印度,日益增加的糖尿病患者已經成為肺結核疫情難以控制的重要因素[8]。糖尿病與肺結核均為消耗性疾病,患者免疫紊亂、呼吸系統免疫力下降,再加上2種疾病的治療藥物亦互有不利影響,而造成惡性循環。多篇文獻報道,患者血糖控制水平的好壞直接影響到患者結核病控制的好壞。故對于糖尿病并發肺結核患者應給予及時、積極的治療,并密切監測有否合并肺外結核。考慮治療條件的復雜性及難治性,建議在積極控制血糖的同時酌情制定個性化治療方案,并適當延長療程。

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[5]趙麗.糖尿病對肺結核復治成因的影響[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8(11)：33-34.

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上海市結核重點實驗室開放基金(2009K07)

2010-12-29)

(本文編輯：范永德)