創傷性膈肌破裂12例臨床分析

童冠會 (浙江桐廬縣第一人民醫院 311500)

由于臨床表現復雜，創傷性膈肌破裂易被合并傷的癥狀所掩蓋而致誤診和漏診。隨著現代交通事故的增多，其發生率有增高趨勢，若診斷和處理不及時，常可危及生命。本文回顧1998年8月至2009年9月筆者所在醫院收住的12例創傷性膈肌破裂患者的資料，總結了該病早期診斷的一些體會。

1 臨床資料

12例中男10例，女2例；年齡16～69歲，平均36歲。閉合性損傷10例，開放性損傷2例；左側膈肌破裂11例，右側膈肌破裂1例；膈肌破裂＜5cm 3例，≥5cm 9例。合并肋骨骨折10例，肺挫傷2例，胃破裂3例，脾破裂6例。12例均有不同程度的胸痛、胸悶和呼吸困難，其中7例有腹脹、腹痛。10例入院24小時內確診，其中3例經胸腔鏡下確診。12例均在氣管插管全麻下，經左胸切口修補膈肌6例，經右胸開胸修補1例，經胸腹聯合切口修補1例，經腹部手術2例，胸腔鏡下修補2例。10例形成膈疝，疝內臟均無絞窄壞死；2例單純性膈肌破裂。手術均采用7號絲線間斷“8”字全層縫合修補。治療后12例均痊愈出院，24小時確診者平均住院11天，2例超過24小時確診者平均住院18天。

2 討論

2.1 創傷性膈肌破裂易誤診 創傷性膈肌破裂是胸腹部創傷中嚴重急癥之一，多有胸腹臟器損傷或嚴重的呼吸循環功能障礙，常可掩蓋膈疝的癥狀，臨床易誤診或漏診，延誤治療導致病情進一步惡化。創傷性膈疝并不常見，占胸腹部創傷中的5%左右[1]。

2.2 創傷性膈肌破裂的早期診斷 膈肌損傷，因胸腹壓力差，且膈肌的不停運動，自行修復困難。病情進一步發展，膈肌破裂擴大，形成膈疝、失血性休克、空腔臟器的絞窄壞死、腹膜炎、中毒性休克等表現時再處理，已很被動。因此，早期確診及時處理尤為重要。我們體會臨床工作中只要注意以下幾點，多能夠早期診斷創傷性膈疝。①病史詢問、體檢要仔細，重視腦、胸、腹損傷的同時，切勿忽視本病的存在和觀察。創傷性膈疝多數位于左側，可能由于右側膈肌膈下腹膜借冠狀韌帶及鐮狀韌帶與肝臟連接緊密，故損傷及形成膈疝的機會要小于左側膈肌[2]。②對嚴重胸腹傷后合并出現的惡心、嘔吐等消化道癥狀進行觀察。③分析創傷性膈肌破裂的原因，直接損傷多為銳器穿透傷，破口一般較小，不會立即出現膈疝；間接損傷主要由鈍器暴力引起，由于受力范圍大，膈肌破裂大，常形成膈疝。④胸腔閉式引流或胸腔穿刺見消化道內容物，胸部癥狀未見改善者。⑤胸部X線平片、CT檢查具有較高的診斷率，并能清楚地見到疝入胸腔的臟器[3]。⑥早期應用胸腔鏡，確診率高。下胸部和上腹部的銳器穿透傷，易傷及膈肌、腹腔內臟器。術前檢查確診是否有膈肌破裂非常困難，膈上下臟器的損傷，有時也無任何癥狀，用常規創傷性膈肌破裂的早期診斷方法較難發現。而早期應用胸腔鏡可發現膈肌破裂的小裂口，及時在胸腔鏡下行膈肌裂口修補，避免膈肌破裂的擴大，可有效控制病情。本組2例左側銳器穿透傷合并血氣胸，是在胸腔鏡下發現左側膈肌2.5cm、4cm的兩個裂口，并在胸腔鏡下完成膈肌破裂修補。1例鈍器傷右側膈肌破裂，裂口達13cm，由于肝臟位于右側胸腔，其膈面的假象掩蓋了右側膈肌的破裂。應用胸腔鏡才發現右側膈疝，開胸行右肝臟回納及膈肌修補。⑦對胸部、腹部嚴重創傷的患者，急診手術中必須常規探查膈肌的完整性。

[1]顧愷時. 顧愷時胸心外科手術學[M].上海:上海科學技術出版社，2003：1007.

[2]陳勇杰. 創傷性膈疝17例診治體會[J].浙江創傷外科，2007，12（5）：404.

[3]楊國濤，林長城. 創傷性膈肌破裂的診斷和外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，2006，22（1）：59.