國家中醫藥管理局農村中醫適宜技術推廣專欄(五十一)推拿治療嬰幼兒便秘技術

許 華 (廣州中醫藥大學第一附屬醫院 )

便秘指大便干燥堅硬，秘結不通，排便時間間隔較久（＞2天）或有便意但排不出。小兒便秘主要原因有飲食不當、排便習慣不良、特發性巨結腸、局部器質性病變、直腸結腸神經結構異常、內分泌障礙、神經系統疾病及藥物性便秘等。功能性便秘是兒童排便障礙的最常見原因。小兒便秘雖非危及生命的重大疾病，但可以降低患兒生活質量，若長期得不到適宜治療還可影響其生長發育。

小兒便秘的治療較為困難，多主張根據便秘輕重、病因和類型進行個體化綜合治療。常用措施有：建立合理的飲食，加強排便訓練，堅持良好的排便習慣，以及中西藥治療、心理治療、手術治療、生物反饋治療等，各有利弊。我們總結多年的臨床經驗，研究出以虛實辨證運用推拿治療小兒便秘的技術方法，療效肯定，操作簡便，小兒易于接受，具有獨特的優勢。中醫認為，便秘屬大腸傳導失常疾病，與脾胃及腎密切相關。推拿療法通過手法刺激穴位，可通經絡，行氣血，和營衛，調整機體的偏盛偏衰，防治疾病。

1 疾病診斷標準

1.1 西醫標準 參照第七版《諸福棠實用兒科學》及《中華醫學雜志編委會·便秘診治暫行標準》的有關內容擬定。①排便間隔日數＞2天，未使用瀉劑情況下排便次數＜3次/周；②大便干燥堅硬，和/或有排便困難；③病程≥2周。符合上述3項者，診斷為嬰幼兒便秘。

1.2 中醫標準 參照《中醫兒科學》及《高等醫藥院校教材·推拿學·小兒推拿》的有關內容擬定：

1.2.1 實證便秘 ①大便干結，排出困難；②舌苔黃或舌苔厚膩；③指紋紫滯；④面赤身熱；⑤腹脹或腹痛；⑥胃納減少；⑦小便黃短。前三項必備，④～⑦四項中具備兩項，診斷為實證便秘。

1.2.2 虛證便秘 ①排便困難，大便難下；②舌淡苔薄；③指紋色淡；④面白無華；⑤神疲乏力；⑥自汗；⑦胃納差。前三項必備，④～⑦四項中具備兩項，診斷為虛證便秘。

2 適應證

小兒功能性便秘;年齡：1個月至5歲；人群范圍：患有便秘的小兒，除外先天性巨結腸、肛門狹窄、肛門裂、脊柱裂、甲狀腺功能低下、腫瘤等器質疾病所致的便秘；病情程度：輕至重度便秘。

3 禁忌證

推拿部位皮膚有感染、損傷及紫癜者；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病及神經精神疾病患兒；開放性軟組織損傷，皮膚病變局部由結核菌、化膿菌所引起的運動器官病癥及各種類型骨折處；患有傳染病、血友病及血小板減少癥等疾病者。

4 技術操作方法

4.1 器械準備 以滑石粉、爽身粉為介質，準備診療床。

4.2 詳細操作步驟 推拿四肢時患兒取坐位，嬰幼兒可由人抱坐；推拿腹部時取仰臥位；推拿背部時取俯臥位。

4.2.1 實證便秘 ①清大腸。部位：食指橈側緣，自食指尖至虎口成一直線。操作：醫者以左手托住患兒手，以右手拇指橈側從虎口推向食指尖。操作強度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。②退六腑。部位：前臂尺側，陰池穴至肘成一直線。操作：醫者以左手托住患兒左手，以右手拇指腹或食、中指腹自肘推向腕部。操作強度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。③清補脾土。部位：拇指末節螺紋面。操作：醫者以左手拇、食指固定患兒拇指，使螺紋面向上，再以右手拇指螺紋面置于患兒螺紋面上，旋推為補，由指尖向指根方向直推為清。操作強度：2歲及以下者先清后補各100次(2分鐘);2歲以上先清后補各150次(3分鐘)。④運內八卦。部位：手掌面，以掌心為圓心，以圓心至中指根橫紋約2/3處為半徑作圓圈，手掌心內勞宮四周，分乾、坎、艮、震、巽、離、坤、兌八宮，即內八卦。操作：醫者將患兒左手四指掌心向上握住，另手拇指自乾開始運起，呈逆時針進行。操作強度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。⑤摩腹。操作：患兒仰臥，醫者用掌或四指在腹部順時針按摩。操作強度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。⑥按揉足三里。部位：膝下3寸，脛骨前嵴外一橫指處。操作：醫者用雙手拇指分別按揉雙側足三里穴。操作強度：2歲及以下者100次(1分鐘);2歲以上200次(2分鐘)。⑦推下七節骨。部位：第四腰椎至尾椎骨端成一直線。操作：醫者用拇指橈側面或食、中二指面自上向下直推。操作強度：2歲及以下者30次(2分鐘);2歲以上50次(3分鐘)。

4.2.2 虛證便秘 ①補脾經。部位：拇指末節螺紋面。操作：醫者以左手拇、食指固定患兒拇指，使螺紋面向上，再以右手拇指螺紋面置于患兒螺紋面上旋推為補。操作強度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。②推腎水。部位：小指末節螺紋面。操作：醫者用拇指沿患兒指根推向指尖。操作強度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。③清大腸。部位：食指橈側緣，自食指尖至虎口成一直線。操作：醫者以左手托住患兒手，以右手拇指橈側從虎口推向食指尖。操作強度：2歲及以下者100次(1分鐘);2歲以上200次(2分鐘)。④推上三關。部位：前臂橈側，陽池與曲池成一直線。操作：醫者以拇指橈側面或食、中指腹自患兒腕關節橈側推向肘。操作強度：2歲及以下者100次(1分鐘);2歲以上200次(2分鐘)。⑤摩腹。操作：患兒仰臥，醫者用掌或四指在腹部順時針按摩。操作強度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次（3分鐘）。⑥捏脊。部位：大椎至長強成一直線，左右旁開1cm處。操作：醫者兩手半握拳，兩食指抵于背脊之上，再以兩手拇指伸向食指前方，合力將患兒脊背皮膚捏起，同時向上提起。而后食指向前，拇指向后退，作翻卷動作，兩手同時均勻向前推動。邊搓邊推的同時醫者雙手拇指將提起的皮膚向食指方向捻動，自尾骨端長強穴起，捏、提、搓、推、捻連續不斷一直到大椎穴，放松捏起的皮膚，恢復原狀。如此反復5～8次，第3次開始對脾俞、大腸俞提拿。完成后按揉背部半分鐘。操作強度：2歲及以下者5遍(2分鐘);2歲以上8遍(3分鐘)。⑦按揉足三里。部位：膝下3寸，脛骨前嵴外一橫指處。操作：醫者用雙手拇指分別按揉雙側足三里穴。操作強度：2歲及以下者100次(1分鐘);2歲以上200次(2分鐘)。

4.3 治療時間及療程 每次15～20分鐘，每天1次，5天為1療程，必要時可連續治療2個療程。

4.4 關鍵技術環節 取穴準確和熟練正確的操作手法是本項技術的關鍵環節。

5 注意事項

①小兒皮膚嬌嫩，推拿時注意使用潤滑劑，用力要適當，避免損傷皮膚。②嚴格遵守推拿的適應證和禁忌證。③注意保持操作環境整潔溫馨，在寒冷天氣操作時要注意患兒保暖。④醫者要熱情接待，詳細詢問病情，明確診斷，認真治療；推拿時要保持手的溫暖和清潔，勿戴戒指，經常修剪指甲，以免損傷患兒；推拿前注意患兒是否有禁忌證；推拿過程中要隨時詢問和觀察患兒反應，以保持適當的按摩強度。⑤患兒接受推拿時應有家長陪護，配合醫者進行治療；推拿前應排空膀胱；飯后不要馬上接受推拿治療。

6 可能的意外情況及處理方案

初次接受推拿治療，推拿部位的皮膚可能有微痛感，此為正常現象，隨著對手法的逐漸適應，這種感覺便會消失。如果連續治療3天仍未能排出糞便，則應使用開塞露幫助排便。

復習題

1 診斷實證便秘的必備項不包括：（ ）

A.大便干結，排出困難

B.舌苔黃或舌苔厚膩

C.舌淡苔薄

D.指紋紫滯

2 以下哪些屬于推拿治療嬰幼兒便秘的禁忌證范疇：（ ）

A.推拿部位皮膚有感染、損傷及紫癜

B.合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病

C.患有傳染病、血友病及血小板減少癥等疾病

D.小兒功能性便秘

3 實施推拿療法時患兒可以采取哪些體位：（ ）

A.坐位

B.仰臥位

C.側臥位

D.俯臥位

4 治療實證便秘的推拿法不包括：（ ）

A.清大腸，退六腑

B.清補脾土，運內八卦

C.補脾經，按揉足三里

D.推下七節骨

5 推腎水的部位：（ ）

A.拇指末節螺紋面

B.小指末節螺紋面

C.食指橈側緣，自食指尖至虎口成一直線

D.膝下3寸，脛骨前嵴外一橫指處

6 “內八卦”指：（ ）

A.乾、坎

B.艮、震

C.巽、離

D.坤、兌

7 自尾骨端長強穴到大椎穴的捏脊手法包括：（ ）

A.捻

B.提

C.搓

D.推