多中心網狀組織細胞增生癥1例附文獻復習

郭韻，畢瑩，張寧，王曉非

（中國醫科大學 1.附屬盛京醫院風濕免疫科，沈陽 110004；2.附屬第四醫院風濕免疫科，沈陽 110032）

多中心網狀組織細胞增生癥1例附文獻復習

Multicentric Reticulohistiocytosis：A Case Report and Literature Review

郭韻1，畢瑩2，張寧1，王曉非1

（中國醫科大學 1.附屬盛京醫院風濕免疫科，沈陽 110004；2.附屬第四醫院風濕免疫科，沈陽 110032）

分析1例多中心網狀組織細胞增生癥（MRH）的臨床表現、X線和組織病理所見及診治經過，并復習有關文獻。MRH是一種系統性疾病，臨床上常伴有關節、肌肉癥狀，易誤診為皮肌炎及類風濕關節炎，早期規范的免疫抑制治療可能會影響疾病的轉歸。

多中心網狀組織細胞增生癥；診斷；治療

多中心網狀組織細胞增生癥（multicentricreticulohistiocytosis，MRH）屬病因未明的臨床罕見疾病，目前國內外報道的病例約200例，多為個案報道，臨床上極易誤診為皮肌炎及類風濕關節炎。現將我院收治的1例M R H病例報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，46歲。入院前3周因“感冒”于當地醫院予“先鋒必”靜滴3d，癥狀好轉后頸部、雙手、面部出現紅斑樣皮疹，略凸出于皮膚，形狀不規則，大小不等，壓之不退色，伴觸痛、瘙癢，曾于我院皮膚科門診診斷為多形性紅斑，未治療。1周前出現雙膝關節疼痛，蹲起受限，局部無腫脹。病來自覺單側聽力下降，尿色深黃。無明顯脫發，無口腔潰瘍，無口干、眼干，無雙手遇冷皮色變白變紫，無皮溫明顯降低，無日曬后皮疹加重。既往史：否認肝炎結核病病史，否認高血壓、糖尿病病史，19歲患精神分裂癥，已治愈。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：80次 /分，呼吸：16次 /分，血壓：130/100m m H g，神清語明，問答正確。雙手、頸部、面部散在紅斑樣皮疹，直徑10～30m m，略凸出于皮膚，形狀不規則，壓之不退色，觸痛陽性。心肺腹查體未見異常，四肢關節無紅腫熱痛，右膝關節屈伸略受限。

1.2 輔助檢查

血常規：白細胞計數：9.6×109/L，中性粒細胞百分比：79.0%，紅細胞計數：4.7×1012/L，血紅蛋白：141g/L，血小板計數：374×109/L，尿常規：隱血（±），尿蛋白陰性，血清補體：C 3：1.62g/L，C 4：0.32g/L，免疫球蛋白：I g M：5.32g/L，I g A：2.10g/L，I g G：20.50g/L，血沉：55m m/h。心電圖、胸部正側位X線片、便常規及便潛血未見異常，A L T 18U/L，A S T 15U/L，白蛋白41.5g/L，γ谷氨酰轉肽酶46U/L，尿素5.70m m o l/L，肌酐 65μm o l/L，尿酸 391μm o l/L，總膽固醇 4.27m m o l/L，甘油三酯1.74m m o l/L，血糖（空腹）6.23m m o l/L，血鉀4.39m m o l/L，血鈣2.44m m o l/L，C反應蛋白35.4m g/L，乙肝表面抗體、肝炎病毒系列、T P P A、H I V、肺炎支原體抗體陰性，肺炎衣原體抗體I g-M陽性，雙膝關節正側位無異常。

2 結果

入院后曾按反應性關節炎予非甾體類抗炎藥及改善微循環、對癥治療，癥狀一度緩解出院。建議患者行皮膚病理活檢，但患者未同意。2周后上述癥狀復發，且皮疹較前加重，再次入院，行皮膚病理活檢，結果回報：角層輕度角化，表皮基本正常，真皮淺層大量組織細胞、多核巨細胞浸潤，部分胞質呈“毛玻璃”狀，少量淋巴細胞浸潤，膠原纖維輕度增生，病理診斷：多中心網狀組織細胞增生癥。予甲強龍80m g日1次靜滴3d后，因考慮其既往精神病史，強的松按0.5m g/k g予30m g日1次口服，環磷酰胺1.0g沖擊每月1次，關節癥狀好轉，皮疹迅速消退。后間斷行環磷酰胺沖擊治療，皮疹未見明顯復發，但時覺關節疼痛，活動不受限，聽力逐漸恢復正常。血壓波動較大，以降壓藥控制但效果不理想。自述尿色時有加深，為深黃或淺紅色，多次復查尿中潛血（+～++），蛋白陰性。現強的松減至2片每日1次口服。隨診中。

3 討論

多中心網狀組織細胞增生癥為一種病因不明的多系統受累的全身性疾病，以殘毀性關節炎及皮膚黏膜多發性組織細胞結節為主要臨床特點。確診依據皮膚病理活檢及免疫組化染色。其特征性病理改變為皮膚或滑膜活檢可見大量毛玻璃樣的組織細胞和多核巨細胞浸潤，免疫組織化學染色顯示C D 68陽性。自從We b e r和F r e u d e n t h a l于1936年首次報道此病以來，全世界報道不超過200例，我們通過中國知網查詢，發現現國內僅有37例M R H的病例報告。本病多見于成年人，好發年齡40～50歲，國內報道最小年齡27歲，最大85歲，女性多見。其中約60%的患者以多發性關節炎為首發癥狀，常呈對稱性，90%有指間關節受累，其他受累部位依次為膝、肩、腕、髖、踝、足、肘等處，亦可伴晨僵。特征性皮損出現以前，與類風濕關節炎鑒別極其困難，約半數病人逐漸出現骨質破壞，直至發展為殘毀性關節炎，關節功能喪失。本病患者100%有皮損，為組織細胞浸潤皮膚和黏膜所致［2］，一般表現為數目不定、形狀不規則、大小不等的皮下結節，顏色從淺銅色、紅褐色至紫色均可見到，皮損分布在手指背側，包括甲皺在內，形成具有特征性的“珊瑚珠樣外觀”，肘、耳、胸、面等部位亦可受累，嚴重者顏面和鼻側的廣泛皮損可形成“獅子樣面容”，最終導致毀容。本病常伴有發熱、乏力、體質量減輕等全身癥狀，亦有侵犯骨、肌腱、肌肉、眼、咽喉、甲狀腺、心臟、肺臟、肝臟、腎臟和胃腸道等，侵犯肌肉時常被誤診為皮肌炎。國內37例報道中11例曾診斷為類風濕關節炎，2例曾診斷為皮肌炎，1例曾診斷為類風濕關節炎合并皮肌炎，還有4例分別曾按照環狀肉芽腫、麻風、結節病、過敏性皮炎治療，后經皮膚病理活檢及免疫組化染色確診為M R H，誤診率高達50%以上。文獻報道，本病合并結核或者腫瘤者較多見，其中70%以上患者本病的發生早于惡性腫瘤［3］。國內報道2例分別合并胃癌及子宮內膜癌，1例合并肺結核。合并血脂異常者亦較多見，國內報道共計5例合并有血脂、血壓異常及心血管事件。本文報道的患者皮疹后出現關節癥狀，X線檢查尚未出現關節破壞改變，尚需隨診觀察。該患亦合并有血壓、血脂異常，此外，患者在發病同時出現聽力下降，尿色深，潛血陽性，隨治療而好轉，是否為該疾病的特殊表現，能否以疾病的一元論解釋，目前國內外文獻尚未見報道。本例患者經系統檢查目前未發現合并腫瘤跡象。本病例曾按反應性關節炎治療，后因行皮膚活檢確診，如未考慮皮疹與關節炎的聯系極易誤診。積極行異常病變的病理活檢及免疫組化染色是減少誤診的重要因素。因本病報道病例較少，尚無具有循證醫學證據的治療方案。潑尼松聯合免疫抑制劑可能取得一定療效，如環磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、雷公藤制劑等均有報道。亦有報道沙利度胺和硫酸羥氯喹對皮疹也具一定效果，尚需進一步臨床觀察。外用氮芥對皮疹的消退有效。現有研究發現M R H患者受累滑膜中有大量的細胞因子表達［4］，包括腫瘤壞死因子（t u m o r n e c r o s i s f a c t o r-α，T N F-α），因此，T N F-α拮抗劑可試用于該病的治療［5］，但尚需更多的臨床及實驗室證據支持。

［1］蔣明，Yu D，林孝義，等.中華風濕病學［M］.北京：華夏出版社，2004，1559-1566.

［2］馬東來，玉寶璽，王家璧.伴有肺部損害的多中心網狀組織細胞增生癥 1例［J］.臨床皮膚科雜志，2001，30（3）：193-195.

［3］Liang GC，Granston AS.Complete remission of multicentricreticulohistiocytosis with combination therapy of steroid，cyclophosphamide，and low-dose pulse methotrexate ［J］.Arthritis Rheum，1996，39（1）：171-174.

［4］Nakamura H，Yoshino S，Shiga H，et al.A case of spontaneous femoral neck fracture associated with multicentric reticulohistiocytosis：oversecretion of interleukin-1beta，interleukin-6and tumor necrosis factor alpha by affected synovial cells ［J］.Arthritis Rheum，1997，40（12）：2266-2270.

［5］SellamJ，DeslanderCJ，DubreuilF，etal.Refractorymulticentric reticulohistiocytosis treated by infliximab：two cases ［J］.Clin Exp Rheumatol，2005，23（1）：97-99.

（編輯王又冬，英文編輯鄭華川）

R758.69

A

0258-4646（2011）02-0178-02

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0955.021

遼寧省醫學高峰建設工程重點科研項目（200931）

郭韻（1969-），女，副教授，碩士.E-mail：yun_g_yun@yahoo.com.cn

2010-09-14