睫狀體光凝聯合玻璃體腔內注射Avastin治療新生血管性青光眼的臨床觀察

龔玉靜，郝燕燕

鄭州大學第一附屬醫院眼科鄭州 450052

#通訊作者，女，1952年9月生，教授，研究方向:青光眼、眼屈光，E-mail:haoyy52@hotmail.com

睫狀體光凝聯合玻璃體腔內注射Avastin治療新生血管性青光眼的臨床觀察

龔玉靜，郝燕燕#

鄭州大學第一附屬醫院眼科鄭州 450052

#通訊作者，女，1952年9月生，教授，研究方向:青光眼、眼屈光，E-mail:haoyy52@hotmail.com

新生血管性青光眼;睫狀體光凝;Avastin

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是由于纖維血管組織在房角增生，導致小梁網阻塞，周邊虹膜前粘連及進行性房角關閉，進而引起眼壓升高，應用一般的抗青光眼藥物及濾過性手術難以控制。近年來較多的研究［1］證實，二極管激光性能穩定，易于穿透鞏膜，凝固部分睫狀體組織，減少房水的生成，使眼壓下降，緩解疼痛。玻璃體內注射Avastin對消退虹膜新生血管并進一步控制眼壓有明確的療效［2］。該研究回顧性分析了鄭州大學第一附屬醫院眼科2008年至2010年行經鞏膜睫狀體光凝聯合玻璃體腔內注射Avastin治療NVG的臨床資料，探討該方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 NVG患者25例(29眼)中21例為單眼患者，4例為雙眼;其中男20例，女5例;年齡18～78(52.3±11.7)歲;發病原因:糖尿病視網膜病變14例(17眼)，視網膜中央靜脈阻塞7例(8眼)，視網膜靜脈周圍炎2例(2眼)，不明原因2例(2眼)。視力:無光感12眼，光感7眼，手動3眼，指數3眼，指數～0.02者2眼，＞0.02者2眼;眼紅、眼痛22眼;眼壓(5.8±1.3)kPa;虹膜新生血管:瞳孔緣者3例(3眼)，虹膜赤道部者17例(20眼)，房角和虹膜根部者5例(6眼)。

1.2 治療方法 采用美國IRIS公司生產的Oculight-SIX半導體激光器，波長810 nm，術前患眼行球后麻醉及表面麻醉后，半導體二極管激光的G探頭垂直放置于角膜緣后1.0～1.5 mm處的鞏膜上，進行全周激光，避開3、9點位以防止損傷睫狀后長動脈，功率從1 600 mW開始，持續時間為2 s，直至出現微小爆破音，整個治療點數中應有20%以上的微小爆破。治療點數標準:當眼壓≥5.3 kPa，治療范圍為30～40點;眼壓＜5.3 kPa，治療范圍為25～30點。光凝后結膜下注射地塞米松2.5 mg，涂阿托品眼膏。24 h后開放點眼，并根據情況對癥處理。光凝后1周，患眼行玻璃體腔內注射Avastin，注射前要告知術中、術后可能出現的各種并發癥，并簽署手術同意書及知情同意書。玻璃體腔內注射術嚴格按無菌操作規程在手術室中進行。術前患眼結膜囊內滴4 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天制藥株式會社)行表面麻醉后，1 mL注射器抽取0.05 mL Avastin顳下距角鞏緣3.5 mm處經睫狀體平坦部進針緩慢推入玻璃體腔;行前房穿刺放出適量房水，指測眼壓正常，涂紅霉素眼藥膏。

1.3 觀察指標 睫狀體光凝后12 h、3～5 d、1～2周及玻璃體腔內注射術后6周、2個月觀察視力、眼壓、疼痛緩解情況、虹膜新生血管和并發癥等。隨訪期間必要時可重復治療。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0進行分析，應用t檢驗比較治療前后眼壓的差異，檢驗水準α= 0.05。

2 結果

2.1 眼壓 治療前眼壓為(5.8±1.3)kPa，光凝后

3 d眼壓為(2.7±0.9)kPa，明顯低于(t=10.558， P＜0.001)光凝前(24眼眼壓低于2.8 kPa，5眼眼壓高于2.8 kPa)。光凝后1周，所有患者行玻璃體腔內注射Avastin，玻璃體腔內注射術后6周時眼壓為(2.2±0.2)kPa，與治療前相比差異有統計學意義(t=14.739，P＜0.001)。

2.2 視力 12例(13眼)視力在光凝術后1～2周下降，待前房反應消退后視力恢復至術前視力;3例(3眼)視力提高，分別從指數/30 cm提高至0.04和0.05、從0.05提高至0.1，其余患眼視力無明顯提高。

2.3 術后自覺癥狀 睫狀體光凝術后12 h內所有患眼感到眼球疼痛，給予布洛芬口服，24 h疼痛緩解，至隨訪結束時所有患眼疼痛消失。

2.4 虹膜新生血管 睫狀體光凝術后1周，18例(20眼)虹膜新生血管部分消退。21例(24眼)虹膜新生血管在注射Avastin后3 d內完全消退;3例(4眼)部分虹膜新生血管消退，1個月后再次注入Avastin，虹膜新生血管全部消退;1例(1眼)新生血管消退2個月后閉塞的新生血管殘跡再次充盈，重復1次Avastin注射，血管消退。

2.5 術后并發癥 睫狀體光凝術后7例(7眼)出現前房出血，3～5 d后吸收;5例(5眼)角膜水腫，3 d后水腫消退;術后炎癥反應較輕，1周后消失。玻璃體腔內注射術后隨訪期間未發生眼球萎縮、玻璃體出血、視網膜脫離和眼內炎、并發性白內障等并發癥。

3 討論

NVG可以繼發于多種眼病，最常見的病因是視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變和頸動脈阻塞疾病(眼缺血綜合征)。97%以上的患眼有廣泛性視網膜缺血疾病并且出現在虹膜新生血管發生之前。由炎癥引起而不伴有視網膜缺血者，在NVG患者中僅占3%［3］，該資料與之基本相符。

NVG用一般抗青光眼藥物和手術治療效果差。二極管激光經鞏膜睫狀體光凝利用激光的熱凝固效應，破壞睫狀體組織的毛細血管，減少睫狀體血液灌注量，致睫狀體色素上皮和基質發生凝固性壞死，從而使睫狀上皮破壞，房水分泌減少，達到降低眼壓的目的［4］。Liu等［5］報道睫狀體扁平部光凝后，前房和脈絡膜上腔之間的外間隙增大，從而增強葡萄膜鞏膜房水引流;睫狀體冠部光凝后虹膜根部被向后牽拉，減少了小梁網的阻塞。接觸性激光探頭具有較好的結膜、鞏膜穿透性，被睫狀體色素上皮吸收量較高，對眼壓的控制較平穩，且對視功能有保護作用。該研究表明，睫狀體光凝術后25例(29眼)眼疼癥狀緩解，能較快地減輕患者痛苦;術后24眼眼壓低于2.8 kPa，眼壓明顯降低，這些患者術后可以停止降眼壓藥物的應用，避免了藥物的副作用。

血管內皮生長因子(VEGF)作為血管內皮細胞特異的促有絲分裂素，與細胞表面相應受體結合后，激活細胞內的一系列信號轉導途徑，造成內皮細胞增殖、遷移，最終形成新生血管腔。Avastin是全長的VEGF單克隆抗體，可以同VEGF的所有異構體發生高親和力結合，間接阻斷VEGF與其受體的結合，從而抑制新生血管的形成。在眼科中，Avastin最早被用于全身用藥治療滲出性年齡相關性黃斑變性［6］，可顯著提高矯正視力，降低中央視網膜厚度，減少新生血管處滲漏。2005年7月，Rosenfeld等［7］在美國視網膜專科年會上首先提出Avastin玻璃體腔內注射可有效治療年齡相關性黃斑變性繼發的脈絡膜新生血管和中央靜脈阻塞，引起人們的廣泛關注。Iliev等［8］對6例由于中央靜脈阻塞引起的NVG進行玻璃體腔內注射Avastin治療，術后48 h虹膜和房角的新生血管完全消退，眼壓降低。作者的結果顯示玻璃體腔內注射Avastin后，大部分虹膜新生血管在3 d內消退。但Avastin的作用是暫時的，由于新生血管多繼發于眼部缺血性病變，VEGF是形成新生血管的重要因素，隨著藥物在玻璃體腔的代謝，VEGF可再次升高，為了確保治療的有效性，必須在控制眼壓的同時，積極治療原發病。

總之，睫狀體光凝聯合玻璃體腔內注射Avastin治療NVG可以迅速緩解患者痛苦，有效控制眼壓，減少虹膜新生血管，有利于保護殘留的視功能，但同時要積極控制原發病，以消除新生血管的再生成因素。目前Avastin還未正式批準用于眼部治療，相關報道都是短期小樣本的觀察結果，有必要在眼科學領域進行更加系統和深入的臨床試驗研究，以評估Avastin聯合其他療法治療眼部新生血管疾病的安全性和有效性。

［1］盧振威，郝燕燕.經鞏膜睫狀體半導體激光光凝治療難治性青光眼50眼［J］.鄭州大學學報:醫學版，2009，44 (11):658

［2］Wasik A，Song HF，Grimes A，et al.Bevacizumab in conjunction with panretinal photocoagulation for neovascular glaucoma［J］.Optometry，2009，80(5):243

［3］Sivak-Callcott JA，O’Day DM，Gass JD，et al.Evidencebased recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma［J］.Ophthalmology，2001，108(10): 1767

［4］王光潔，宋艷萍，黃震晞，等.二極管激光睫狀體光凝的眼壓變化和病理表現［J］.眼科新進展，2002，22 (1):25

［5］Liu GJ，Mizukawa A，Okisaka S.Mechanism of intraocular pressure decrease after contact transscleral continuouswave Nd:YAG laser cyclophotocoagulation［J］.Ophthalmic Res，1994，26(2):65

［6］Moshfeghi AA，Rosenfeld PJ，Puliafito CA，et al.Systemic bevacizumab(avastin)therapy for neovascular age-related macular degeneration:twenty-four-week results of an uncontrolled，open label clinical study［J］.Ophthalmology，2006，113(11):2002.e1

［7］Rosenfeld PJ，Moshfeghi AA，Puliafitoc CA.Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab(avastin)for neovascular age-related macular degeneration［J］.Ophthalmic Surg Laser Imaging，2005，36(4):331

［8］Iliev ME，Domig D，Wolf-Schnurrbursch U，et al.Intravitral bevacizumab(Avastin)in the treatment of neovascular glaucoma［J］.Am J Ophthalmol，2006，142(6):1054

(2011-01-18收稿 責任編輯趙秋民)