注射用尖吻蝮蛇血凝酶致過敏性休克

張明勇，袁 進 （.解放軍7530部隊醫院藥房，廣東 韶關 500；.廣州軍區廣州總醫院藥劑科，廣東 廣州 5000）

1 臨床資料

患者，女性，41歲，2010年11月無明顯誘因出現皮膚散在瘀點，且逐漸增多，活動后氣促。2011年2月23日－3月4日患者因月經持續，經量增多伴腹痛、乏力癥狀加重，于3月4日以重型再生障礙性貧血Ⅰ型診斷收治。查體：貧血面容，皮膚蒼白，精神疲倦。T 36.6 ℃，P 80次·min-1，R 20次·min-1，BP 108/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。實驗室檢查：WBC 1.37×109·L-1，RBC 1.16×1012·L-1，HGB 35 g·L-1，PLT 4×109·L-1。遂給予輸注紅細胞和血小板等治療。

本例患者入院后每日輸注紅細胞和血小板，口服鹽酸異丙嗪12.5 mg，直至出院。自3月7號開始因真菌感染發燒伴夜間咳嗽，給予口服伏立康唑（200 mg，bid），3月21日停藥。3月8日、10日臨時服用亞胺培南西司他丁鈉500 mg抗感染，3月10日臨時服用尼美舒利分散片50 mg退熱。3月11日靜滴痰熱清注射液（20 mL，qd），復方苦參注射液（10 mL，qd），3月25日停藥；靜滴注射用哌拉西林鈉三唑巴坦鈉（4.5 g，tid）治療呼吸道感染癥狀，3月16日停藥。

3月13日患者首次口服去氧孕烯炔雌醇片3片，90 min后靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶1 U（北京康辰醫藥股份有限公司，批號20100103）。5 min后出現咳嗽，面色潮紅，繼之出現頭昏，視物模糊，胸悶不適，四肢冰冷，全身出冷汗，神志淡漠，觸診橈動脈弱，聽診心音弱。遂立即停藥，高流量面罩給氧，心電監護心率120次·min-1，測不到血壓，考慮為過敏性休克。立即靜脈注射地塞米松20 mg，靜注多巴胺20 mg，后靜滴多巴胺200 mg血壓仍然監測不到，遂靜脈注射腎上腺素2 mg、去甲腎上腺素2 mL，血壓升至170/120 mm Hg，改靜滴多巴胺為持續靜脈泵入，維持血壓在110/80 mm Hg，1 h后患者神志清楚，血壓、血氧恢復正常。

2 討論

2.1 尖吻蝮蛇血凝酶與過敏性休克的關聯性

過敏性休克多發于首次用藥后半小時內，或者發生于連續用藥體內產生抗體后再次用藥時[1-2]。本病例中，與過敏性休克有明確時間關聯的藥物有鹽酸異丙嗪片、伏立康唑片、痰熱清注射液、復方苦參注射液、注射用哌拉西林鈉三唑巴坦鈉、去氧孕烯炔雌醇片、注射用尖吻蝮蛇血凝酶。除去氧孕烯炔雌醇片、注射用尖吻蝮蛇血凝酶外，其余藥物均在發生過敏性休克后繼續使用多日，均未再次發生過敏性休克。而去氧孕烯炔雌醇片為靜注尖吻蝮蛇血凝酶90 min前臨時首次口服，且檢索國內外文獻未發現該藥有致過敏性休克的報道。本例過敏性休克為首次靜注尖吻蝮蛇血凝酶后發生，時間關聯性較強，其劑量適宜，推注速度不快，所以考慮過敏性休克是由注射用尖吻蝮蛇血凝酶引起。

2.2 尖吻蝮蛇血凝酶致過敏性休克機制

尖吻蝮蛇血凝酶是從尖吻蝮蛇中提取的蛇毒凝血酶，用于各種出血、血友病血腫、血小板減少性疾病伴出血癥的輔助治療；也可用于手術前預防用藥，可減少手術部位出血和防止手術后出血。其主要通過作用于纖維蛋白原促進凝血[3]。動物和臨床實驗均證實尖吻蝮蛇血凝酶不會引起正常血管內血栓，是一種安全有效的新型止血藥[4-5]。尖吻蝮蛇血凝酶不良反應較少，臨床偶見蕁麻疹、焦慮、發汗、低血壓及心率減慢等。其分子量約為31 KD，由A、B兩個亞基組成，具有較復雜的化學結構，可作為完全抗原，引起過敏性休克。檢索國內外文獻未發現該藥有致過敏性休克的報道，可能與其上市時間較短、臨床使用量不大有關。

2.3 臨床使用尖吻蝮蛇血凝酶注意事項

尖吻蝮蛇血凝酶禁用于有血栓或栓塞史者、DIC導致的出血患者以及孕婦，鑒于該藥分子量較大，可致過敏性休克，建議臨床使用時加強監護，一旦發生過敏性休克，應立即停用可疑藥物，平臥吸氧，保持呼吸道暢通，必要時行氣管內插管進行人工呼吸，靜脈/肌注腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺、地塞米松等，補充血容量。本例患者在搶救過程中因靜脈滴注/注射多種升壓藥物，致血壓暫時性升高，后改為持續靜脈泵入藥物后血壓、血氧恢復正常。鑒于過敏性休克多為藥物注射引起，故凡能口服給藥應盡量避免注射給藥。

[1] 王曉瑜，杜文民，王宏敏， 等.199例藥源性過敏性休克報告分析[J].世界臨床藥物，2006，27(6)∶330-333.

[2] 江臘梅，劉武，肖佳.829例嚴重藥品不良反應/事件報告分析[J].中國藥物警戒，2010，7(11)∶686-689.

[3] 呂慧敏，李長齡，董金嬋，等.尖吻蝮蛇凝血酶的止血作用及其作用機制的研究[J].中國實驗血液學雜志，2008，16(4)∶883-885.

[4] 王睿，方翼，裴斐，等.單劑靜注尖吻蝮蛇血凝酶在中國健康志愿者的藥代動力學[J].中國臨床藥理學雜志，2006，22(6)∶422-425.

[5] 王睿，方翼，裴斐，等.靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶I期臨床耐受性研究[J].中國藥學雜志，2005，40(2)∶131-133.