汗法的配伍技巧及臨床應用研究

侯樹平

中醫治法理論及臨床應用有深厚的實踐基礎、源遠流長,對中醫學的發展有著深遠的影響。近年來,通過文獻整理、反復臨床驗證,以及應用現代先進的研究方法,對治法的科學內涵、作用機制及實驗研究等方面均取得了較大的進展,其臨床應用范圍也得以不斷擴大,顯示出廣泛的應用前景[1]。由于汗法在治法中具有重要的臨床意義與實用價值,故汗法被古人列為“八法”之首。本文對汗法的臨床應用技巧及藥物配伍規律作進一步探討。

1 汗法的內涵及適應證

1.1 汗法的內涵 汗法是運用具有辛散輕揚、宣透發散、疏泄腠理作用的方藥,以開泄腠理、透邪瀉熱、調和氣血、宣發肺氣、促進發汗,以達到發汗、解表、透疹、宣濕、退熱、散火、消腫、疏利經脈、逐邪外出、調達氣血等作用的一種治療大法。

1.2 汗法的適應證 汗法主要適用于外感病邪侵犯體表所引起的各種表證,以及里證兼表、時行病證、瘡瘍早期、風水、痹證等病證。對于欲透邪外出,或透邪于表,或暢通氣血,或調和營衛,或欲散郁熱等情況時亦可根據具體情況酌情選用汗法。

2 汗法的臨床應用及其配伍技巧

2.1 汗法在外感病證中的應用 汗法在外感病證中有祛除外邪、疏散風邪作用。肺主氣,職司玄府、皮毛開闔之用,以其宣肺之用布衛氣、托邪外出;以其辛味之開,散玄府、腠理之閉,引邪外達。

外邪客表者,主以汗法祛邪,風熱在表證有銀翹散、柴葛解肌湯等。銀翹散雖為解表劑,并非發汗之劑,而是以其辛涼輕解之功,使藥力達表,疏透風熱,令表郁解而肺氣宣,則腠理調達、營衛調和、津液得布,自然病解而汗出,是不發汗而得汗。風寒在表證有麻黃湯、桂枝湯、蔥豉湯等。

外邪在里者,雖祛邪主要用清法、溫法等,除直清、直溫外,尚可通過下法、分利等使邪從前后二陰而出,并應靈活佐以汗法使邪從皮毛而出,以達散熱、散邪、散火、透氣轉衛、透營轉衛之目的。葉天士在治療溫邪入營時提出了“透熱轉氣”的治療手段,其在治療溫病邪熱入里證主用清解、可配伍汗法,利用辛散藥輕浮升散之性,使內陷之邪由臟轉腑、由里達表,活用“透營轉氣”;這正是涼膈散、清心涼膈散、三黃石膏湯、黃芩湯、清營湯等方劑配伍汗法、藥物之意義所在,如涼膈散、清心涼膈散之薄荷,三黃石膏湯之淡豆豉、麻黃,黃芩湯之麻黃、羌活。外邪在里,一般情況下所選汗法中具有透邪作用的藥物,大多數為辛涼之劑,其目的不在解表,而在于借其透散作用,促使病邪由深出淺、向外透達。臨床治療時宜選用薄荷、淡豆豉、防風、葛根等辛涼輕淡、徐緩透發之品,忌用峻汗之藥,正如徐大椿在《醫學源流論》中云:“當用至輕至淡芳香清冽之品,使邪氣緩緩從皮毛透出,無犯中焦,無傷津液。”

對于邪有外出趨向的其他病證亦可輔以汗法以因勢利導、緩解病勢。如治療實寒腹痛的正氣天香散之用紫蘇等,其目的在于導里寒從表而出,以達到散寒之目的。

因此,在外感疾病中,及早使用汗法及汗法方藥治療,既可使邪盡早從表而出,達到祛邪之目的,而且還能阻止邪氣的進一步深入或傳變他疾。

2.2 汗法在濕邪所致疾病中的應用 風為陽邪、其性輕揚,宜于表散;濕為陰邪,其性黏滯,難以速去,《金匱要略·痓濕暍病脈證治第二》:“風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解”,進而提出“發其汗,但微微似欲出汗者”,方能“風濕俱去也”。用汗法使其微似汗出、緩緩蒸發,則營衛通暢,而風濕俱去。汗法還可通過某些藥物的辛散輕揚之性,以達發越陽氣、辛散升陽、升提中氣、升提清陽之作用。汗法的祛濕作用則是通過汗法之發散通透達到。燥濕法多適應于風濕、寒濕在表,其用藥多為羌活、獨活、防風、白芷、藁本之類;化濕法,其用藥多為藿香、佩蘭之類;濕郁肌表、經絡證有藿樸夏苓湯、羌活勝濕湯、蘇羌達表湯等;對于濕滯中焦而兼脾胃清陽不升證有升陽除濕湯、升陽除濕防風湯等,均主以或佐以汗法。如疏風散濕湯之用防風、羌活,以及治風濕在表、風濕化熱、風濕痹證之羌活勝濕湯、九味羌活湯、藿樸夏苓湯、藿香正氣散、麻黃杏仁薏苡甘草湯、白虎加桂枝湯等方皆輔以汗法,其配伍意義在于導濕從表而出,達到祛邪之目的;蘇羌達表湯主用汗法以達祛風除濕之功。

2.3 汗法在痹證中的應用 關于痹證的治療,漢·張仲景創制了桂枝附子湯、甘草附子湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、白虎加桂枝湯等系列治痹名方,多以麻黃、桂枝、烏頭等汗法為主。獨活寄生湯、小活絡丸等均佐以羌活、獨活、秦艽、防己等藥物以收祛風除濕之功。

汗法的藥物多具有升、散、行、透、竄等作用,且有一定的促進血行、通利脈道作用,但痹證多有氣血瘀滯之象,除用汗法藥物外,多配以川芎、當歸等和營行血之品,藉以疏通血絡、消瘀活血,使邪外泄、絡道暢達,達到祛邪、通脈之目的。代表方劑有大秦艽湯,它如當歸拈痛湯之羌活、防風,獨活寄生湯之獨活、秦艽、防風等。

2.4 汗法在出疹性疾病中的應用 汗法除有透邪透疹之作用外,尚能開透郁閉、宣達氣血之功。對于出疹性疾病疹未透發、或難出而透發不暢,應用汗法透之,使疹毒隨汗透而散于外。透疹之汗法一般宜用辛涼,忌用辛溫,少用苦寒,且多選具有透疹解表作用的汗法藥物組成。如治療出疹性疾病的宣毒發表湯、清解透表湯、透疹涼解湯、解肌透痧湯、大連翹湯等均主用汗法透邪透疹。

在應用透疹法時,當根據邪客部位不同,除選用汗法透疹外,尚可靈活應用活血、涼營之品透疹。如赤芍、丹皮、紫草之類,其配伍意義在于既能消散血分瘀滯,又可清解血絡熱毒,促進疹毒向外透發,每有截斷、扭轉病勢的重要臨床意義。如升麻葛根湯主以升麻、葛根等汗法藥物,佐以赤芍涼營透疹、活血行血,成為解肌透疹之代表方劑;柴葛解肌湯主以柴胡、葛根等汗法藥物,佐以赤芍涼營活血透疹,而《傷寒六書》之柴葛解肌湯又配以羌活、白芷等汗法藥物以加強升散之力,《醫學心悟》之柴葛解肌湯又配以知母、生地加強清熱涼營之力,又加牡丹皮增其涼營活血之力。

2.5 汗法在郁熱內蘊證中的應用 有些疾病雖發病與外邪無關,但表現為臟腑有“郁熱”象,對于此類病證治療欲散郁熱外出、或欲予郁熱出路時亦可酌情辨證選用汗法及其藥物。通過發散通透之性藥物,通過其升散、透達、疏導、宣通之性,使其微微汗出,以啟毛竅、行氣血、瀉邪熱、泄郁熱,內外通達,使郁于內之里熱、臟腑之火郁或郁熱,從衛表透達,以開泄郁熱、透熱外出、散熱于外之目的,即所說的“泄衛透熱”及“火郁發之”之意[2]。

泄衛透熱系用辛涼發散藥物使里熱從衛表透達、里熱隨之而散,以達透風于熱外之功;火郁發之是指對于火熱之邪伏于里的病證,應用辛涼發散的方法,使內郁之熱經表而散。涼膈散、普濟消毒飲之薄荷等是佐用汗法宣達郁遏之伏火、散郁熱。如黑龍江中醫藥大學附屬醫院協定處方小兒回春丹之配伍羌活、防風、薄荷等的配伍意義亦如此。

五臟之火郁,以升散透達之法治之,如脾胃積熱、肝經郁熱、肺經有熱等證治療。治療脾經郁熱之瀉黃散之藿香葉、防風,治療胃經積熱之清胃散之升麻;治療肝經郁熱之瀉青丸之羌活、防風等,皆是佐用汗法宣達郁遏之伏火,散郁熱、散脾胃或肝經郁熱,有“火郁發之”之意,發越郁火與清泄火熱并行,是謂清散并施、升降相因。它如疏風順氣丸之防風、獨活,疏肝清肝湯之荊芥穗、防風、薄荷、菊花,疏肝清熱飲之防風、荊芥、炒蟬蛻,娃娃寧之薄荷等亦是佐用汗法散里熱、肝熱、郁熱。治療肺熱之梔連清肺飲之薄荷,麻杏石甘湯之生麻黃,黃芩湯之薄荷、荊芥,加味瀉白散之薄荷等均佐用汗法、藥物,其配伍目的在于清宣肺熱、利于肺經邪熱的透泄外達。

汗法亦是升陽散火的重要方法和措施之一,如《內外傷辨惑論》之升陽散火湯佐用防風、升麻、葛根、獨活、羌活等汗法藥物,它如火郁湯柴胡、葛根、防風等,其配伍汗法之目的在于用汗法升發陽氣、散郁熱,發越肌表之火、發越脾土之郁遏,以達升陽散火之作用。

2.6 汗法在水腫病中的應用 在“肺通調水道”理論的指導下,后世醫家積極探索發汗宣肺法在水腫病治療中的應用。汗法的消腫作用是通過發散通透,既可宣達衛氣,使水液從肌膚隨汗而外出,又可疏肺以潔水源、宣肺利水、通調水道、助膀胱氣化,亦可辛開宣肺、促進百脈流通、氣血周流,而使水濁散化,以達消腫之目的。

汗法作為中醫治療水腫病的一種獨特療法,可歸納為“提壺揭蓋法”“開鬼門”。所謂“提壺揭蓋法”是應用宣肺、開肺氣的方法使肺氣通暢,通調水道功能正常,則停留之水飲按正常水液代謝途徑而輸送到膀胱排出體外,從而達到消腫之目的。

臨床主用汗法消腫,如治療肺氣閉郁、水道不利、水濕流溢肌膚之風水相搏證的麻黃連翹赤小豆湯、麻黃加術湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯等皆主用汗法,宣肺通調水道、宣達衛氣,利水消腫。臨床佐用汗法消腫,治療其他證候水腫的越婢加術湯、越婢湯之用羌活、生姜,防己黃芪湯、防己茯苓湯之用防己,疏鑿飲子之用羌活、秦艽、生姜等,均系伍用、佐用汗法以“開鬼門”“提壺揭蓋”、通調水道、疏風透表,以達到消腫之作用與目的。它如五皮飲除應用茯苓皮、大腹皮健脾利水、行氣利水外,還配用辛散肺氣、發汗利水之生姜皮、瀉肺利水之桑白皮及宣理肺氣之陳皮,此三味除燥濕散水利水外,還能起到宣降肺氣、通調水道,利于消腫之目的。

2.7 汗法在頭痛中的應用 汗法具有升浮上達之性,對于某些病因與外邪有關的、發病部位偏上的病證主用汗法。如頭痛病證,主以汗法升藥,如《醫方集解·發表之劑》中汪昂云:“頭痛必用風藥者,以巔頂之上惟風藥可到也。”用升藥上至頭部以疏風止痛;佐用降藥,是因升散太過則耗散元氣,使氣上而不下,用降藥防升藥升散太過、升降相因。

專治外感風邪頭痛之代表方劑川芎茶調散、菊花茶調散等集風藥、升藥于一方,而風藥大多具有解表發汗之功,在此有辛散、搜風、直達病所之用;少用降藥清茶苦寒下降,防溫燥、升散太過。又如芎芷石膏湯中,主以升藥川芎、白芷、菊花、羌活、藁本以疏散風熱止痛,配伍降藥生石膏清熱,并防升散太過。治療風中絡脈之方劑牽正散、玉真散、大秦艽湯等均以汗法為主,《素問玄機原病式》云“宜以辛熱治風之藥,開沖潔滯,榮衛宣通而愈。”如玉真散之防風、白芷、羌活,牽正散之白附子等,其配伍意義在于既有搜風通絡、祛絡中風,又有祛散侵入經絡之風毒外出之效。

2.8 汗法在鼻疾、喉疾中的應用 鼻疾、喉疾亦為汗法之長,大多汗法藥物其氣輕味薄、長于通鼻竅,用之以達祛邪散壅、宣通竅閉之目的。一般臨床上用輕清芳香通散的藥物進行配伍,常用辛荑花、藿香、白芷、薄荷、防風等藥物,以達通利清竅之功效。如治鼻淵的蒼耳子散選用辛香通竅、輕浮上達發散之汗法藥物,其目的在于宣通竅絡、祛邪通竅。

2.9 汗法在治療脾胃疾病中的應用 在治療脾胃疾病中部分汗法藥物除具有升提、升舉中氣外,尚有理脾、疏肝、散郁熱之作用,這些是汗法治療脾胃疾病不可缺少的配伍思路與技巧。

下者舉之。在治療中氣下陷所致的各種疾病中,多從升脾陽入手,注重汗法中升提類藥物的應用,以適應脾氣上升的生理特點。代表方劑如補中益氣湯配伍柴胡。一般臨床在治療脾胃疾病的處方中少入、或少佐輕清升散之品,正如李杲在《內外傷辨惑論》云“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之……二味苦平,味之薄者,陰中之陽,引清氣上升也”。即“下者舉之”之意,大多數升提藥物屬于汗法范疇,常用藥物如升麻、柴胡、葛根等。

升可去降。清者化而上升、濁者化而下降,脾升胃降構成氣機升降之樞紐,是全身臟腑正常的前提。汗法中的升提類藥物又可用于理順脾胃升降功能,以收“欲降先升”、“清升濁自降”之效,升陽益胃湯等方劑中佐用汗法藥物,其目的在于升發脾陽,脾升則健、脾升則胃降、胃降則和,以達到調理脾胃氣機之功。如《脾胃論》之潤腸丸,藥用大黃、桃仁、火麻仁、當歸潤下以和腸胃,佐用汗法之羌活辛散升清以助陽氣升發、升中有降、降中寓升,共同達到調理脾胃的治療目的;舉元煎用升陽升麻藥載諸補氣藥以益脾胃之氣使清陽得升。

汗法在治療痛、瀉等脾胃、肝膽疾病時,又有鼓舞脾胃清陽之作用。如治痛瀉之方痛瀉要方中配少量防風,與白術、白芍相伍,辛能散肝郁,香能舒脾、鼓舞脾胃清陽之氣作用,又有疏散肝氣、調理脾土、祛風勝濕、升陽止瀉等作用。防風能入肝、遂肝木之性、條達肝氣,且防風又為脾經引經藥,如李東垣云“若補脾胃,非此引用不能行”,《本草求真》“亦能入脾胃兩經,以為祛風除濕”。痛瀉要方中配防風的意義,正如《醫方集解》歸納的“防風辛能散肝,香能舒脾,風能勝濕,為理脾引經要藥”。張元素之枳術丸的用法中更以“荷葉裹炒飯為丸”,皆取其升養脾胃之清氣、鼓舞清陽之用。又如治療脾虛瀉、兼中氣下陷之七味白術散中用藿香葉、葛根鼓舞脾胃清陽之氣、恢復脾主升清功能,升陷湯之用升麻、柴胡,白術散之用生姜等配伍原理相同。它如逍遙散中加薄荷、燒生姜少許,其目的在于薄荷能疏散郁遏之肝氣、透達肝經之郁熱;燒生姜能降逆和中、且能辛散達郁。參苓白術散用桔梗升其清陽、載藥上行,與諸補氣、滲濕、下行藥相伍升降相因。其他如治療脾胃實熱證而兼濕滯之瀉黃散,方中以梔子、生石膏為主,用清法、利法以清瀉脾胃實火;佐以藿香葉、防風等汗法,藿香葉辛散郁熱、芳香醒脾調中,防風既能升散脾胃伏火、又可發越脾胃清陽之氣。

2.10 汗法在外科疾病中的應用 汗法在濕疹、癮疹等疾病中的主要作用:一為疏風解表,透邪于外,使外邪從肌表而解;二是祛風止癢,使風去癢止,亦有消斑之作用。如消風導赤湯之薄荷;消風散之荊芥、防風、蟬蛻等;當歸飲子之荊芥穗、防風、白蒺藜等均具有透邪、疏風、止癢之作用。并根據病情需要,或配以利法藥物,如消風散之木通、蒼術、苦參;或配以活血養血法藥物,如消風散之當歸、生地黃、胡麻仁,當歸飲子之當歸、川芎;或配以補氣養血之品,如當歸飲子之白芍藥、何首烏、黃芪等,以達到治療目的。

汗法亦可與溫法配伍,以治療外科疾病,如陽和湯為治療陰證瘡瘍的名方,系在溫法之鹿角膠、肉桂、姜炭、白芥子的基礎上,配以少許汗法之辛溫解表之麻黃,其配伍目的與意義:一為借其辛散達表之性,開泄腠理、散寒外出、溫解寒去則布散陽和之氣;二為引諸溫陽之藥直達病所。它如當歸四逆湯之桂枝、細辛,黃芪桂枝五物湯之桂枝、生姜等,皆系借汗法藥物辛溫達表之性,以增強方劑的溫經散寒之力。汗法亦可與清法配伍,以治療外科疾病,如治療陽證而體實之各類瘡瘍腫毒的仙方活命飲,方中佐用白芷、防風等汗法藥物,其配伍意義在于借其辛散之性達表,既可使邪透達營衛,又可散結以消腫;它如托里透膿湯、托里消毒散、《醫學心悟》透膿散之配伍白芷亦有相似的配伍意義。

3 汗法的用藥時機、法度及注意事項

臨證在運用汗法時,既要把握病機,貴在及時,又應中病即止,不可過劑。應根據不同的病邪、不同的證候,并當注意正邪之盛衰、邪氣性質、邪客部位及治療目的的不同,準確掌握汗法的適應證,并掌握運用汗法的法度,發汗應適度,汗出不徹、病邪不解的特點,汗出過多、耗傷氣津,臨證正確使用汗法,使汗出邪去而不傷正[3]。

3.1 注意汗法的用法法度 以平為期,嚴合法度,是仲景治療學取效標準,邪在衛表,本當發之,施以汗法,但又有嚴格要求,如桂枝湯取汗,以“遍身漐漐微似有汗”“通身微似有汗益佳,不可令如水流漓”“汗出病差,停后服,不必盡劑”“汗出邪去”為法度、限度。汗法不是以使人汗出為目的,而是以發汗為手段達到祛邪、解表、透疹、宣濕、退熱、散火、消腫等治療作用,汗出標志著腠理開、營衛和、血脈通,從而達到祛邪外出之作用。發汗應以汗出邪去為度,不宜過量,以防汗出過多,傷陰耗陽。古人已有明訓,如吳鞠通指出“太陰溫病不可發汗,發汗而汗不出者,必發斑疹,汗出過多者必神昏譫語。”

3.2 重視汗法的用法時機 肌表是人身的屏障,外邪客人,首犯肌表,此時邪尚輕淺,應及時發散解表,故前人有“善治者治皮毛”之論。總之,凡外感疾病初起見表閉發熱、邪客肺衛、疹透不暢、風痹身痛等癥,就應當機立斷,及時主以或佐用汗法以宣散透達、通調玄府、祛邪外出,進而消除病邪,不僅使邪從外解,還能阻止病邪的深入和傳變,使疾病早期獲愈。

3.3 注意汗法的用藥情況 應用汗法除注意藥物用量宜輕、用藥種類宜少,遵“治上焦如羽,非輕不舉”的原則外,旨在透汗自然。如王孟英云:“用藥有極輕清極平淡者,取效更捷”,多選輕清透發之品。重視所選劑型及煎服方法:(1)所選劑型以湯劑、煮散為主,以利速效;汗法藥物多為辛散輕揚之品,不宜久煎,一般用武火急煎;(2)使用溫覆避風取汗法,一般服用汗法方藥后,宜稍加衣服、或稍蓋薄褥、或啜粥,以助汗出;(3)服用汗法藥物宜少量頻服,中病即止,不可盡劑;服用汗法藥物期間,應忌辛辣、生冷、發物,以免影響藥物吸收和藥效的發揮。

4 汗法的研究思考及展望

4.1 汗法的研究思考 汗法對于病證的治療,既有病因學、病機學治療意義,又有對癥治療意義。病因學治療意義,汗法通過開泄腠理、宣發肺氣、調暢營衛等作用使邪氣隨汗而解,因此,汗法能祛除風邪、風寒、風熱、風濕之邪,是重要的祛邪途徑之一;病機學治療意義,主要在于透疹、透表、發表、通經、祛邪之作用,汗法為祛邪(透、散、越、消、泄、化)的主要形式與途徑之一;對癥治療意義,主要通過宣散或辛散,以調整氣機,宣暢三焦,達到退熱、散熱、止癢、退黃 、消腫 、止咳 、平喘 、化痰 、利咽 、利喉 、舒筋 、止瀉 、和營、止汗、止痛等治療作用與目的。

4.2 汗法的研究展望 50多年來通過汗法方藥的藥理研究已初步探索出了汗法的現代機制,但汗法及其方藥的現代研究尚缺乏系統性,還難于揭示其傳統內涵。因此,根據汗法及其方藥的研究現狀、發展趨勢,今后汗法應進一步加強以下幾方面的研究:(1)通過汗法方劑及中藥的藥理研究探索汗法的現代機制、治療原理,以及汗法方劑的配伍規律,進一步闡明汗法方劑配伍的科學內涵,為臨床用藥及新藥研發提供思路及科學依據。(2)進一步全面整理古代醫籍中汗法、汗法藥物、汗法方劑中涉及對因、對機、對癥治療方面的經驗及組方技巧,加強汗法系列方的開發與應用研究,為臨床治療服務。(3)以中醫治法理論為基礎,對主治同一類病證方劑的用藥規律或體現同一治法的同類方劑進行了歸類總結、對比研究,須進一步加強對扶正解表法及其方藥的藥理作用范圍、機制,藥效物質基礎等方面。(4)突破從發汗著眼的傳統認識,擴寬汗法臨床應用范圍及適應證,重視汗法及其方藥非表證的臨床研究。(5)在應用現代科學手段開展汗法的研究中,采用先進的、符合中醫特色的研究方法及觀測指標,遵循中醫藥理論,選擇理法方藥四位一體的研究模式,開展汗法復方、單味、有效成分、有效部位與藥效結合的研究模式,加強表證、風邪致病的實質研究,尋求證的客觀指標與本質,并進一步揭示中醫解表理論的現代科學實質,探討汗法的作用、作用規律及治療原理。

總之,以作用機制為基礎,以臨床應用為目的,以典型代表方劑、古典經方為著眼點,拓展汗法的現代研究范疇,對代表汗法的方劑的藥效物質基礎進行深入研究,有利于該法新用途、新內涵的發現。

[1] 謝鳴.治法的概念、內涵及意義[J].中國醫藥學報,2002,17(3):137-139.

[2] 汪受傳,俞景茂.中醫兒科臨床研究[M].北京:人民衛生出版社,2009:32.

[3] 侯樹平.中醫兒科學[M].哈爾濱:哈爾濱出版社,2003:46.