王烈教授治療小兒輪狀病毒感染性腹瀉經驗

徐金星, 馬斯風

嬰幼兒輪狀病毒腹瀉是由輪狀病毒引起的一種急性腸道感染,有較高發病率和死亡率。臨床上仍以對癥處理和支持療法為主[1],中醫藥治療嬰幼兒輪狀病毒腹瀉因其具有方法獨特、療效確實且安全簡便的特點而顯示出較大的臨床優勢。吾師王烈教授運用中醫藥臨證治療嬰幼兒輪狀病毒腹瀉,取得滿意療效,茲就王烈教授治療嬰幼兒輪狀病毒腹瀉經驗作簡單評述,并舉驗案一則,以饗同道。

1 王烈教授治療小兒輪狀病毒腹瀉的學術思想

1.1 中醫病因病機的認識 小兒輪狀病毒感染性腹瀉屬中醫泄瀉范疇,起病急驟,大便清稀如水,次頻量多,病情發展迅速,如失治誤治,暴瀉不止,常迅速導致傷陰傷陽等變證出現。

1.1.1 感受外邪是致病的主要因素 小兒形體嬌弱,形氣未充,脾胃薄弱,易為外邪所侵。喜燥而惡濕,濕邪困遏脾氣,脾失健運,水谷不分,發為泄瀉。《難經》云“濕多成五瀉”。濕邪最易引起泄瀉,外感風、寒、暑、濕、火邪均可影響脾胃對水濕的運化功能引起泄瀉,但其中仍以濕邪為主。本病多發生在秋冬季節,其中秋初屬長夏甫過,濕氣猶存,濕邪夾雜次寒之氣侵犯脾土而發病;初冬寒氣化濕,寒濕合邪,共犯脾土而作瀉。現代醫學認為輪狀病毒感染性腹瀉為病毒引起,也體現本病致病原因為外邪。

1.1.2 本病病位在脾胃,脾胃為后天之本 “飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,水津四布,五精并行。”脾與胃相為表里,胃主受納腐熟水谷,以通降下行為順,脾主運化水谷精微,以升清健運為宜。《小兒藥證直訣·脈證治法》說:“脾主困”,感受外邪,內傷乳食,脾胃虛弱諸因皆會影響脾胃,均造成運化失健。水濕不運,水谷不化,清氣不升,濁陰不降,合污下流而為泄瀉。小兒泄瀉的發病機制,由感受外邪,內傷飲食,脾胃虛弱或相對虛弱不能正常運化水濕所引起,故無論何種泄瀉,其主要病變部位均在于脾胃。《幼幼集成·泄瀉證治》云:“夫泄瀉之本,無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海,而脾主運化,使脾健胃和,則水谷腐化,而為氣血以榮營衛。若飲食失節,寒溫不調,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣,不能輸化,乃致合污下降而泄瀉作矣。”[2]

1.1.3 病理因素為濕邪 泄瀉的臨床癥狀雖很復雜,但其致病的基本因素是濕邪。無濕不作瀉。《素問·陰陽應象大論》說:“濕勝則濡泄”。《臨證指南醫案·泄瀉》亦指出:“泄瀉,注下癥也。經云:濕多成五泄……饗泄之完谷不化,濕兼風也;塘泄之腸垢污積,濕兼熱也;鶩泄之澄清溺白,濕兼寒也;濡泄之身重軟弱,濕自勝也;滑泄之久下不能禁固,濕勝氣脫也。”[3]由于脾主運化,脾性喜燥而惡濕,最易為濕邪所困,脾氣不得舒展,氣化不行,運化失司,水谷不化,下泄作瀉。正如《幼科全書·泄瀉》云:“凡泄瀉皆屬濕”。現代醫學研究亦發現腹瀉無論病因,均與腸黏膜吸收及分泌障礙有關,均發生了水液代謝異常,故可認為各種泄瀉致病的基本因素是濕邪。

一言概之,小兒輪狀病毒感染性腹瀉由外邪引起,病理變化為脾氣困遏,運化功能失常,濕邪為患。1.2 治則方藥的運用 明·李中梓在《醫宗必讀》中提出“淡滲 、升提 、清涼 、疏利 、甘緩 、酸收 、燥脾 、溫腎、固澀”等治瀉九法。王烈教授在總結小兒輪狀病毒感染性腹瀉病因病機的基礎上,針對小兒輪狀病毒感染性腹瀉,應用“淡滲、燥脾、溫腎、固澀”四法制定小兒止瀉靈,以小兒止瀉靈為基本方加減治療小兒輪狀病毒感染性腹瀉伴輕、中度脫水者,臨床驗證有良好的治療效果。

小兒止瀉靈由白術、茯苓、米殼、雞內金、訶子、金櫻子、薏苡仁等組成。臨證加減:嘔吐加竹茹、蘆根、代赭石;有表證加藿香、防風;濕熱明顯加黃芩;腹痛加白芍;脾虛重用白術,氣陰兩虛脫水明顯者加人參、麥冬、五味子。

2 典型病例

許某,男,7個月,2009-12-01初診。患兒1 d前無明顯誘因出現發熱,體溫最高37.5℃,大便次數增多,1日7～10次,便質稀薄,無膿血,伴嘔吐2次。在家自用退熱藥物(尼美舒利)1次,發熱好轉,腹瀉無明顯好轉。就診時患兒精神差,已無發熱、嘔吐,大便30～50min 1次。便質稀薄如蛋花湯樣,直瀉而下,無膿血。小便量少,多眠睡,胃納欠佳,口渴多飲,舌淡苔薄脈濡,指紋色紅。血常規結果示:白細胞8.9×109/L,淋巴細胞0.56,中性粒細胞0.39,紅細胞4.72×1012/L,血紅蛋白129 g/L,血小板335×109/L。便常規示:黃色稀水便,紅細胞陰性,白細胞0～2個/HP,便輪狀病毒抗原檢測陽性,阿米巴滋養體陰性。西醫診斷:輪狀病毒性腸炎,中度脫水。中醫診斷:脾虛濕盛作瀉,傷及氣陰。予小兒止瀉靈加味,白術、茯苓、薏苡仁各15 g,米殼2.5 g,雞內金 7.5 g,訶子、金櫻子、人參、麥冬各 10 g,五味子5 g,2劑。

2009-12-03二診。泄瀉減輕,大便1日4～5次,略成形,口唇稍干,胃納轉和,舌淡苔白脈緩。健脾養陰生津,繼用小兒止瀉靈加味善后,去人參、麥冬、五味子,加烏梅10 g,3劑后痊愈。

3 討論

脾喜燥而惡濕,脾虛不能運化水濕,則水濕停聚為害,故健脾燥濕,振奮脾氣為治本之法。“土德無慚,水邪不濫,故瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛,倉廩得職,水谷善分,虛而不培,濕淫轉甚。《經》云:`虛者補之'是也。”[4]非燥濕健脾,則濕邪纏綿難去,小兒止瀉靈方中以補氣健脾而不傷陰的白術補氣燥脾,即燥能勝濕,健脾化濕之意。

《經》云:“治濕不利小便,非其治也。”淡滲即淡能滲泄,利水滲濕。方中以茯苓與薏苡仁淡滲利濕,利小便而實大便,使濕從小便而去,同時二者亦有健脾之功,輔助白術健脾益氣。

“注泄日久,幽門道滑,雖投溫補,未克奏功,須行澀劑,則變化不愆,癸度合節,所謂滑者澀之是也。”王烈教授固澀滑瀉暴瀉,善用米殼一藥,臨床諸多醫家視米殼為兒科禁劑,古來所述頗多,元·朱震亨曰“其治之功雖急,殺人如劍,宜深戒之。”王烈教授重米殼止瀉之神效,認為要發揮米殼治瀉如神之功效的關鍵在于如何配伍應用。積多年之經驗王烈教授認為運用米殼止瀉之要在于米殼與茯苓之比不能大于1∶3,方能達到止瀉而不留邪的效果;再配以雞內金及訶子,則止瀉功效更佳[5]。

《名醫方論》曰:“陽之動始于溫,溫氣得而谷精運。”葉天士論“太陰濕土得陽始運”。腎為先天之本,脾為后天之本,太陰濕土,得陽始運,補腎陽而溫脾陽,使中焦脾土陽氣升發,脾氣散精,則水谷精微得升,水濕得化,泄瀉自止。王烈教授于方中使用金櫻子溫脾腎之陽,同時兼有收澀作用,一舉兩得。

小兒泄瀉,津液脫失為常見,一般習用液體療法,直接補充水鹽,以救其失。王烈教授對于輕中度脫水習用生脈散,益氣養陰,雖不是直接補液,但通過調整機體功能,來達到改善機體津液脫失狀態的作用,從而在短時間內起到糾正脫水的效果[6]。

綜上所述,王烈教授以“淡滲、燥脾、溫腎、固澀”四法為綱,確立小兒輪狀病毒感染性腹瀉的治療大法,制定小兒止瀉靈,并視脫水輕重,加用生脈散,標本兼顧,使脾氣得健,濕氣得化,脾胃運化水濕的功能恢復,則泄瀉自止,病趨康復。通過多年臨床驗證,小兒止瀉靈對小兒輪狀病毒感染性腹瀉確有良效。

[1] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2002:847-852.

[2] 清·陳復正.幼幼集成[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,1997:58.

[3] 清·葉天士.臨證指南醫案[M].太原:山西科學技術出版社,2006:313.

[4] 明·李中梓.醫宗必讀[M].北京:人民衛生出版社,2006:309-311.

[5] 李宏偉.王烈教授臨證用米殼之驗[J].長春中醫學院學報,1994,10(1):9.

[6] 王烈.嬰童醫鑒[M].北京:中醫古籍出版社,2003:60-61.