監獄結核病疫情及防治現狀

傅衍勇 張國欽

(天津市結核病控制中心 天津 300041)

監獄結核病疫情及防治現狀

傅衍勇 張國欽

(天津市結核病控制中心 天津 300041)

結核病是目前全球死亡率最高的傳染病,逐漸受到世界各國的重視,隨著WHO結核病控制策略DOTS的施行,全球結核病控制已取得一些成績。然而,監獄在押犯人結核病容易受到忽視,往往成為DOTS策略的盲點。據估計,全球在押犯人約800～1000萬,并與社會普通群體之間處于雙向流動狀態,即社會人群因各種原因進入監獄,在押犯人因刑滿釋放等原因回歸社會,據此測算,每年進監獄的人群達在押犯的4～6倍[1]。監獄結核病控制不僅關系犯人的基本健康權利,也關系到一部分社會人群的健康問題,因除了監獄犯人與社會群體之間存在雙向流動關系外,一部分社會人群,如監獄工作人員、監獄探訪者與犯人之間有直接接觸,監獄結核病也可能傳播到社會一般人群中,因此監獄結核病控制工作也影響整個結核病控制策略的實施效果。

1 監獄結核病疫情嚴重

從全球來看,雖然難以獲得關押犯人總體結核病疫情狀況,但從區域調查數據顯示,不論是在結核病高負擔國家還是相對低負擔國家,監獄結核病都具有很高的發病率,達到普通社會人群的十幾倍、幾十倍[1]。美國紐約1990—1991年的監獄結核病登記發病率為156.2/10萬,是同期普通人群(23.9/10萬)的6.5倍[2]。2003年WHO歐洲區對所在各國監獄結核病狀況進行了一項調查,受調查的26個國家監獄結核病登記發病率為232/10萬,是對應普通人群的16.6倍;其中東歐監獄結核病登記發病率為2 806.4/10萬,是普通人群(80.9/10萬)的34.7倍;中歐1 161.8/10萬,是普通人群(90.7/10萬)的12.8倍;西歐國家盡管總體結核病疫情處于相對較低的狀態,參與調查國家結核病登記發病率為11/10萬,但監獄結核病登記發病率卻也達到89.6/10萬,為普通人群的8.1倍[3]。在非洲贊比亞一項對13所監獄的調查顯示,結核病患病率高達15%～20%[4]。我國甘肅平涼山監獄2005年普查情況,結核病總患病率為2 566/10萬,其中涂陽患病率為656/10萬;是當地居民(結核病登記率 56/10萬,涂陽登記率36.4/10萬)的45.8和18.1倍[5]。

2 監獄結核病易傳播到社會人群

監獄結核病人與探訪者和工作人員接觸,以及未治愈的結核病人釋放后進入社會,都可將監獄內結核病傳播到社會人群。Lambert等[6]對美國田納西2003—2004年發生的肺結核病人進行調查,有7例監獄病例符合爆發病例(菌型同源或明確接觸史),接觸者中59人新發結核菌感染,包括47個犯人、4個工作人員和8個社會人員;其中1例爆發病例剛從監獄釋放,之后密切接觸的35個社會人群中,有11人(31%)被確診為新發結核菌感染,其中3人發病,包括2名兒童。這一調查顯示了監獄結核病缺乏控制的后果和對普通人群的傳染性。David等[7]分析了東歐和中亞26國家結核病登記發病率與監獄在押人群增長之間的關系,從1991—2002年,監獄在押犯人從282/10萬增加到了452/10萬,上升了60%,結核病登記發病率相應的由1990年的45.2/10萬上升到2005年的58.2/10萬,監獄關押人群增長率與結核病登記發病率呈正相關,監獄人群平均增長1%,結核病登記發病率增長0.34%,在控制了HIV流行情況、經濟、地域等因素后,結核病登記發病率增高的20.5%是由監獄人數增加所致;監獄犯人增長率還與初治病人耐多藥肺結核登記發病率正相關,OR值 6.93(95%CI：1.96～24.44),與監獄人群容易發生耐多藥肺結核,而傳播到普通人群的假設一致。因此,監獄結核病并非隔絕于社會普通人群,而是對社會人群結核病疫情有直接影響。

3 監獄結核病高發原因

監獄犯人多數來自社會中較為特殊的群體,本身具有較高的結核病患病率或發病風險;監獄往往居住條件差、擁擠、通風不良;加上犯人因營養不良或合并其他疾病等原因導致抵抗力低下,易于結核病的流行[1]。在Rio de Janeiro監獄,犯人普遍文化程度偏低(文盲 11.9%),失業率高(32.6%),76.3%的犯人有吸毒史;其中文盲、結核病治療史、吸毒、之前有進監獄史、來源于高發病地區等因素與結核病患病相關[8]。泰國Songkla省2所監獄的調查,囚犯大多來自于較低的社會-經濟階層,吸毒、酗酒、營養不良等現象嚴重,篩查發現的46例肺結核病人中,16例(34.8%)為靜脈吸毒者;居住相當擁擠,人員密度大,大房間(8m×16 m)容納100～130個犯人,小房間(8 m×8 m)容納60～70個犯人,且沒有良好的通風設施;在對發現的21例菌陽肺結核病人的菌群DNA鑒定后發現,6例菌群具有同源性,耐藥性一致,另有2例鑒定為另一同源菌株,這8例(38.1%)病人有同屋史或間接接觸史,因此認定屬于人與人之間傳播導致[9]。俄羅斯彼得堡監獄的研究,發現除了生活條件外,另一些因素也與結核病發病相關[10]。對2002—2003年發現的病例進行配對病例-對照研究,應用Logistic回歸分析,發現有6個因素與結核病發病相關：多人共用1張床(OR=4.0,95%CI：1.1～15.0);沒有棉被(OR=13.0,95%CI：2.7～61.6);戶外活動時間少(OR=3.3,95%CI：1.3～8.5);吸毒(OR=2.6,95%CI：1.0～6.9);來自于低收入的社會群體(OR=3.2,95%CI：1.2～8.6);進監獄前有好的房子也是一個獨立的危險因素(OR=4.2,95%CI：1.1～15.7)。其中前3個危險因素反映差的居住條件誘發結核病的發生;后3個危險因素反映犯人不同社會來源的影響,吸毒和低收入群體在進監獄前就具有了較高的結核病發病風險,對于來自于較好居住條件者,由于監獄擁擠、不良居住環境,成為結核病易感人群,成為新發結核病感染者。

此外,監獄中高的HIV感染也是結核病高發的一個重要因素。美國紐約登記的監獄結核病人中,HIV陽性者占了87%[2]。在泰國,監獄犯人由于靜脈吸毒等原因,HIV感染率持續增高,從1987年0到4年后即增長到19.7%,HIV-AIDS病人中37.4%～56.0%最終發生肺結核,使得在一些地區結核病人數在短短幾年內就出現翻倍增加,在Songkla省監獄發現的43例活動性肺結核病人中,有17例(39.5%)HIV陽性[9]。在西班牙一所監獄的隊列研究,隨訪了從1991—1999年的動態隊列,研究對象HIV感染率為10%,感染HIV的犯人發生結核病的相對危險度RR=4.07(95%CI：2.61～6.35);對于沒有進行結核菌感染預防性用藥的個體,結核病的發病風險更高 RR=10.2(95%CI：4.34～23.10)[11]。

4 監獄結核病耐藥高發

監獄犯人不僅肺結核高發,耐藥比例也很高。美國紐約在1990—1991年登記的監獄肺結核病人中,耐多藥比例就達32%;愛沙尼亞報告的監獄結核病耐多藥比例達50%[2-3]。在俄羅斯Samara州的一個橫斷面研究,2001—2002年連續的600個培陽肺結核病例(291例囚犯和309例平民),總的耐多藥比例為22.7%,其中囚犯中為37.3%,明顯高于平民的19.8%。與耐多藥有關的因素有：既往大于4周的結核治療史、空洞病灶和進監獄史,其中監獄對耐多藥的OR=1.9(95%CI：1.1～3.2),而沒有發現HIV感染與耐多藥之間的相關性[12]。

對監獄結核病人中高發耐藥的原因,與監獄結核病人規律治療完成率低,社會重視不夠,存在較多的自服藥和自我醫療等有關[1]。泰國在對監獄系統結核病實施DOTS策略3年后,發現耐藥率仍然很高,有50.6%的病人至少耐1種以上一線藥,19.5%的病人為耐多藥,僅發現患者的治療史與耐藥相關,但病人在治療過程中常因在各監獄間流動而造成治療信息丟失或治療中斷[13]。對英國2004—2007年登記的監獄結核病人分析顯示,35%對異煙肼耐藥,可能與病人治療的隨訪不理想有關,因為登記的監獄結核病人僅有55%能完成療程,低于社會居民81%的完成療程率;病人丟失比例為24%,高于普通居民的6%;因藥物不良反應等中斷治療的比例為5%,也高于普通居民的1%[14]。

5 監獄結核病人發現

整合社會醫療服務資源,及時主動發現肺結核病人、提供充足的藥品保障和監督化療,將結核病控制DOTS策略覆蓋監獄系統,是控制監獄結核病的最有效措施[15]。

病人發現是找出傳染源,阻止結核病傳播的第一步。對監獄結核病的發現可采用被動和主動方式,被動方式即病人出現相應癥狀后通過監獄醫療系統發現;主動發現方式包括入監體檢篩查及定期開展的各種檢查。2003年,接受WHO歐洲區調查的22個國家中,有20個國家實行了入監結核病篩查,最常用的方式是利用X線檢查后對可疑者進行細菌學的檢查[3]。泰國Songkla省監獄采用對有結核癥狀者進行X線檢查,X線表現異常者再進行細菌學的檢查[9]。然而,這種癥狀篩查的方式容易漏診癥狀輕微的病人。Sanchez等[8]在Rio de Janeiro監獄對所有在押犯人進行X線篩查,影像學表現異常者進一步行痰涂片和培養檢查,共確診46例(2.7%)活動性肺結核患者,有結核病癥狀者僅9(19.6%)人,也就是說如果基于結核病癥狀篩查,將有37例(80.4%)患者漏診。因此在結核病高發的監獄,適宜進行X線篩查。

我國天津市在2000年初通過組織動員,制定了《關于監獄系統結核病防治暫行管理規定》,成立由監獄局主管領導為組長的“局結防工作領導小組”,結防機構與監獄局合作制定和執行《獄內結核病控制工作規范》,行政層面上解決了監獄結核病防治問題。天津市結防機構提供技術支持,對新入監犯人實行X線胸透檢查;每年定期集中對在押囚犯進行胸小片普查,影像學異常者再復查胸部X線大片和痰涂片;在普查以外時間對有肺結核可疑癥狀者給予X線檢查,異常者再進行痰涂片檢查。2004—2006年間,發現肺結核病人493例,以入監體檢、結核病普查和因癥就診方式發現數分別占22.9%、54.6%和22.5%,在3年間以結核病普查方式發現構成比呈下降趨勢,但入監體檢方式發現比例逐年上升[16-17]。因此,對結核病高發的監獄人群,應該充分結合入監體檢、年間普查和因癥就診檢查3種發現方式,強調對新入監病人檢查,從源頭上控制監獄內結核病傳播,普查方式優先采用基于X線普查方式,而非癥狀篩查。

6 監獄結核病患者治療管理

肺結核病人確診之后,病人的治療管理是關鍵,目前最為有效的方式是實行DOTS化療。2003年22個受調查的歐洲國家中,已有 17個國家(77.3%)報告對監獄結核病人進行DOTS化療[3]。但對監獄病人的治療管理可能面臨比社會人群更多的困難。俄羅斯Samara州一項前瞻性實施DOTS的研究,從2002—2004年共納入2099例病例(包括640例囚犯,1684例平民),結果,囚犯涂陽治愈率(15.2%)低于平民(65.8%),丟失或轉移比例(27.6%)高于平民(4.7%),其原因與監獄內高耐藥率和囚犯在監獄間流動性強導致治療信息丟失有關[18]。盡管在監獄中推行DOTS比普通社會群體更為困難,目前也缺少前瞻性研究來評估DOTS策略對監獄結核病疫情的影響,但DOTS仍然是監獄結核病控制的首選策略。Judith等[19]曾利用數學模型擬合巴西Rio de Janeiro監獄執行不同程度的DOTS策略對結核病疫情的影響。Rio de Janeiro結核病患病率為4.6%,根據模型預測,在被動方式發現病人的基礎上,嚴格執行DOTS策略,即達到涂陽病人發現率70%以上,治愈率85%以上,那么在5年后患病率可下降至2.8%左右;而如果能在此基礎上采取主動發現病人的方式,采用入監X線篩查加上每年定期群體X線檢查,監獄結核病甚至可在幾年內控制在1%以內。該模型不僅演示了嚴格DOTS化療管理對監獄結核病疫情的影響,也說明采取了以入監體檢和篩查等主動發現方式對結核病疫情控制的重要性。

因此在監獄,嚴格的DOT策略是影響監獄結核病防治的關鍵。我國天津市監獄系統在主、被動發現病人的基礎上,為確診病人提供免費抗結核藥和保肝藥,根據監獄具體情況對病犯采取相對集中、隔離治療、分類管理的措施,由結防機構培訓獄警對病人實行全程督導化療,登記病犯服藥、轉歸情況。2004—2006年間,初治涂陽病人治愈率78.8%,復治涂陽治愈率 72.7%,涂陰病人完成療程率87.8%,且觀察到年間普查的病人數呈下降趨勢,一定程度上證實防治措施的有效性[16]。因此,盡管在監獄內對病人實行DOT治療措施比在普通人群中可能有更多的困難,但理論和部分地方的實踐證實在監獄中推行DOTS仍然是最有效的結核病控制措施。

此外,對有結核感染的囚犯進行預防用藥,也是可考慮的1種預防措施。西班牙一項隊列研究顯示,與使用預防性抗結核藥的人群相比,未預防性用藥者患結核病風險RR=8.53(95%CI：1.12～64.86),說明抗結核菌感染治療對降低犯人結核病發病率的有效性,尤其對于合并 HIV感染的個體[11]。江蘇某監獄對入監的犯人進行PPD試驗,強陽性者給予異煙肼和利福平3個月,具有較好的依從性,進行干預后的第2年即觀察到該監獄的結核病發生率低于干預前,因此認為預防用藥有效[20]。但抗感染治療對監獄結核病疫情的更長期作用還應有待進一步論證。

7 監獄結核病控制面臨的困難和機遇

監獄犯人結核病高發、耐藥比例高,對社會傳染危害大,且 HIV 感染率高、吸毒、耐多藥肺結核、心理生理疾病問題的存在,以及越來越多的跨國囚犯等問題,給監獄結核病控制帶來困難,不僅如此,監獄結核病控制需要多部門協調,也是目前面臨的主要難題之一。目前在大部分國家,監獄的健康服務并非由衛生部門負責,而主要由政府行政部門垂直管理,比如司法部門或內閣,衛生部門被隔離在外[15,21]。在歐洲的 22個國家中,15個國家(68.2%)犯人的健康由司法部門負責,3個國家(13.6%)與衛生部門共同負責,僅 4個國家(18.2%)由衛生部負責,且在涉及監獄衛生相關部門之間普遍缺乏信息的交流,從而難以保證監獄犯人獲得更為專業、有質量保證的醫療服務;在未治愈囚犯釋放后繼續治療的問題,15個國家(68.2%)沒有很好的銜接機制,從而不能很好阻止結核病從監獄流入社會人群[3]。此外,監獄結核病控制涉及環境改善、人員配置等問題,更需要相關部門的協同參與。盡管WHO在1995和2000年發布了監獄結核病控制指南,但執行情況卻并不讓人滿意,監獄過分擁擠、通氣不良、犯人營養不良,衛生保健缺乏等問題仍然很嚴重,因此WHO呼吁監獄衛生服務應與國家衛生部門整合,或者至少是密切合作[15,21]。

盡管面臨種種困難,監獄結核病控制又有其獨特之處。監獄犯人大部分來源于社會中結核高發群體,處于被關押狀態,一定程度上利于結核病的發現和治療;且在這種結核病高發人群中,積極的措施可以在短時期內取得很好的控制效果。俄羅斯在近幾年監獄結核病控制成績顯著,雖然也面臨HIV感染率增高的情況,但監獄結核病登記發病率從1999年的4 000/10萬,到2005年下降到了1591/10萬[15]。我國天津市在2000年即與監獄局合作開展監獄結核病防治工作,將獄內肺結核病人的治療管理納入地方防治規劃,并且已考慮解決監獄HIV高感染和耐藥監測的問題,取得了良好的實施效果,證明在中國監獄系統內實施DOTS策略可行性,也說明監獄結核病控制工作正逐步提高[17,22-23]。而控制結核病,改善監獄衛生條件,同時也有利于其他傳染病的控制,促進司法改革,具有極大的社會效益。

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中國結核病實施性研究課題資助(TB07-040)

2010-12-31)

(本文編輯：張曉進)