《金匱要略》養陰法運用特點淺析

●桑紅靈

仲景繼承《內經》養陰的重要學術思想，在《金匱要略》創制了許多養陰之劑，如百合地黃湯、酸棗仁湯、麥門冬湯等名方，運用甘寒生津、酸甘化陰、咸寒滋陰、苦寒瀉火滋陰、甘溫滋陰養血類藥物約20余味，并且養陰作為重要的兼治法出現在豬苓湯、小建中湯、腎氣丸等20余方中，它們論治精當、立法靈活、配伍嚴謹，為后世養陰法的發展做出了重要貢獻。因此對其研究應該引起重視，但后世醫家對仲景扶陽氣，益陰液兩大學術思想的研究，多詳論前者，對后者，尤其《金匱要略》養陰法所論更少，本文特從其養陰法特點入手，從以下三個方面歸納分析如下。

1 注重運用的方式、時機及程度的把握

運用的方式:養陰多急治。《金匱要略》中養陰劑多為湯藥，似與后世養陰法提倡“有形之陰血不能速生，陰無速補之法”相矛盾。其實《金匱要略》中是強調養陰的急治之法，多運用于病情較急重的階段。如重亡津液的肺痿，精神類疾患的百合病、臟躁病，虛煩之不得眠酸棗仁湯證，渴欲飲水不止的文蛤散證等。至于養陰緩補的思想，則間接體現在虛勞病篇的相關治法中。

養陰的主要藥物多性平和，用量大、宜久服。如酸棗仁湯中重用酸棗仁兩升先煎，補養肝陰血;麥門冬湯中麥冬7升，為全書中所用劑量最大的藥物［1］，取其量大力專，清熱滋養肺胃陰，《本草新編》中云:“但世人不知麥冬之妙用，往往少用之而不能成功為可惜也。不知麥冬必須多用，力量始大，蓋以說明藥性平和柔潤之麥冬，對于此等陰虛燥熱之證，非大劑難以奏效?！?百合地黃湯中百合七枚約合今之70克，生地汁一升約合今之200毫升［2］，可知本病陰虛內熱至甚，量小不足以勝病，其方后云“勿更服”，“更”為“變更”之意，并不是指地黃寒涼傷胃，不可多服，而是指取效后不要輕易變更用藥，宜久服，這與臨床治療精神類疾病不能驟然停藥的精神一致;又如甘麥大棗湯，小麥甘涼、甘草甘平、大棗甘溫，全方寒熱平調，小麥為君養心陰益氣，配甘草、大棗益心脾和中緩急。臨床報道小麥可用至200克，甘草可用至30～45克之多［3］，此方雖簡而平淡，但功效神奇，不僅可用治精神類疾病，還可廣泛用于兒科疾病及久病體虛、善后調理。

養陰時機及程度的把握:養陰不可早投，恐其戀邪，亦不可遲，延誤病情，陰傷又有輕重緩急之分，故仲景注重其運用的時機和程度。所依據的關鍵有兩個方面:首辨標本緩急輕重。如婦人產后病治法特點是勿忘于產后，又要勿拘于產后。體現急則治標，如第2條原文中雖反復強調郁冒病陰血虧虛于下，孤陽上出的機制，而用小柴胡湯為治標之法;第8條產后中風數十日不解，仍可用陽旦湯治療;產后大便堅的一般病機是“亡津液，胃燥”，特殊情況下，可見胃腸實熱燥結，全篇兩次選用大承氣湯治療。體現緩則治本，如產后虛羸不足《千金》內補當歸建中湯。體現標本同治如產后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯。另外整理書中所用收斂固澀之品，如龍骨、牡蠣、赤石脂、訶子、五味子、血余炭等藥物運用規律發現，它們固然具有固攝陰液，防止其丟失的作用，但卻是適時配用，決非濫用。如膠艾湯雖為出血證而設，但并無大隊止血收澀之品，而重在溫養沖任以攝血，充分體現治病求本的思想。

次辨正邪之盛衰。如據此判斷陰傷的輕重:邪盛津未傷，或津傷不甚以去邪為主，祛邪以防傷正，即護陰;邪盛津傷可標本兼顧，即增陰(如痙病瓜蔞桂枝湯證)、保陰(如暍病白虎加人參湯證);陰液大傷，邪盛正不衰者，急可攻邪以救陰(如陽明痙病大承氣湯證、黃疸熱盛里實大黃硝石湯證);邪盛正衰者，急當回陽救逆以固陰(如下利病四逆湯證)。

2 養陰多與其他治法靈活配用

仲景養陰法很少單獨使用，每多配用它法。

2.1 與補益法配用 仲景治虛之法，注重平調陰陽氣血，不是養陰藥物簡單的疊加，組方講究配伍。以下從四個方面的配用分述。

2.1.1 補陽 根據陰陽互根互用的道理，養陰法與補陽法互相滲透。溫陽藥多具辛溫質燥，滋陰藥多甘平滋潤，陽藥得陰藥之柔潤則溫而不燥，陰藥得陽藥之溫通則滋而不膩，二者相得益彰，為陰陽并補之法。如虛勞篇重扶脾腎之陽氣，代表方腎氣丸(含六味補腎陰)、小建中湯(倍用芍藥)均體現了“善補陽者，陰中求陽”的思想;反之“善補陰者，陽中求陰”，如虛熱型肺痿附方炙甘草湯，在《傷寒論》方基礎上增大滋陰力量同時，增加溫通陽氣(桂枝易桂心)作用，以助行陰液，使陽生陰長。

另外陰虛的同時，注意辨析陽氣的情況。固然有陰虛陽亢證，亦有病久、病情復雜者，陰損及陽，甚至以陽虛為主者，其治法隨之要靈活的進行調整。如汗出太過重傷心陽之驚狂病、損傷胃陽之胃反病;多繼于陰傷之后的虛寒型肺痿;消渴病腎氣丸證、出血日久的黃土湯、柏葉湯、桃花湯證、失精家之桂枝加龍骨龍牡湯證。尤其對于陰損陽亡的重癥，則要急以回陽救逆以斂陰。如嘔吐、下利重癥中的四逆湯、通脈四逆湯證。此時為何重回陽，《醫宗金鑒》有云:“遇血崩、血暈等癥，四物等不能驟補，而反助其滑，能補有形之血于平時，不能生無形之血于倉猝…”。陸淵雷亦有云:“津傷而陽不亡者，其津液能再生，亡陽而津不傷者，其津也無后繼，是以良工治病，不患津之傷，而患陽之亡。”(《金匱今釋》)

2.1.2 益氣 補氣藥能增強滋陰藥的功效，即常用之益氣養陰法。兩者各有側重，如養陰為主配益氣，如麥門冬湯、甘麥大棗湯;益氣為主配養陰，如薯蕷丸。

益氣可助陰液的升騰布散。如剛痙葛根湯中葛根升脾胃清陽之氣，升津以舒緩筋脈;瓜蔞瞿麥丸，瓜蔞根與山藥配用生津潤上燥;而《金匱要略》對消渴病的論治以氣陰兩虛立論，白虎加人參湯、腎氣丸的運用反證其病機不是單純的陰虛，還有因脾氣虛、腎氣虛導致的水液吸收和輸布、排泄的障礙。陰津損傷之重多有耗氣，益氣還可以攝陰。如現臨床每多用桂枝加龍骨牡蠣湯加黃芪，治療體虛自汗者。

2.1.3 養血 補血藥與滋陰藥不同，但血屬陰，尤其有些藥物兼有補血、滋陰的作用，故很難截然將兩者區分(如白芍養血斂陰、阿膠補血滋陰)因而兩種治法常配用，使陰血互生。如《金匱要略》中有6方(薯蕷丸、奔豚湯、當歸芍藥散、當歸散、芎歸膠艾湯、溫經湯)用到后世四物湯(當歸、干地黃、芍藥、川芎)的加減組合。養血有利于生陰，而精血同源，故補陰、補血配合，實為補充精血。

但兩者又不可混談，養陰多性涼，養血多甘溫滋膩，故需詳辨寒熱。如當歸生姜羊肉湯為血虛而寒，酸棗仁湯為陰血虛有熱;又如陰虛不可概用四物，白芍補血偏于養陰，其性靜而主守;當歸補血偏于溫陽，其性動而主走。血虛生熱者用白芍，血虛有寒者用當歸。

2.1.4 氣血陰陽俱補法 薯蕷丸主治“虛勞諸不足，風氣百疾”，即氣血陰陽俱不足之證，以薯蕷專理脾胃，寓八珍湯益氣養血，人參、白術、干姜、大棗、甘草、桂枝益氣溫陽;當歸、川芎、芍藥、地黃、麥門冬、阿膠養血滋陰。

2.2 與祛邪法配用 補法與祛邪法本為對立，仲景有機的將兩者統一。其運用之典范如腎氣丸之補瀉兼施。受其啟示，汪昂在《醫方集解》開篇為補益劑，所論第一方為六味地黃丸，并明確提出“善補者，必補中有瀉”的重要觀點。總結《金匱要略》養陰法與祛邪法的配用，主要為以下兩個方面:

2.2.1 清熱法 熱盛消灼陰津或逼津外泄，或陰傷后虛熱內生，故養陰常需配清熱。清熱法運用的關鍵為辨熱之表里、虛實、輕重、緩急。

2.2.1.1 辨表里 熱在表，防傷陰，如風濕在表濕病，風與濕相合，濕邪易化熱化燥，故變麻黃加術湯(麻黃配桂枝辛溫解表)為麻杏苡甘湯(麻黃配苡仁輕清宣化)、如風濕歷節病化熱傷陰者，桂枝芍藥知母湯用知母清熱養陰;熱在里，根據不同病位，陽明經熱盛用白虎湯加人參湯(暍病、中消)、少陽熱用小柴胡湯(產后郁冒)等。

2.2.1.2 辨虛實 根據熱出現之先后，熱在前，后傷陰者，側重清實火，如暍病感受暑熱損傷陰津，石膏甘寒清肺胃實火。先陰傷，后生內熱者，側重清虛熱，如產后陰血虧虛，陽亢化生內熱，所用竹皮大丸中白薇、柏實養陰清虛熱。

2.2.1.3 辨輕重緩急 如百合病的失治、誤治共有六條，根據陰虛內熱程度的不同，分清養主次，除百合地黃湯外，分別選用知母、滑石、瓜蔞根、雞子黃;急治則換用散劑。方中配用滑石為清熱利小便，利小便本可傷陰，誠如趙羽皇曰:“陰虛之人，不但大便不可輕動，即小便亦忌下通，倘陰虛過于滲利，則津液反致耗竭”(《古今名醫方論》)，故在此為急治之法，反之緩治則有配合外洗、食療之不同。

2.2.2 祛除有形病理產物 由于因虛致實滯、養陰不當等原因，易出現陰虛與有形實滯兼見。《金匱要略》中側重養陰與化瘀、祛除水濕的配用。

2.2.2.1 與化瘀配用 因虛致瘀者，養陰增液，津充則血不滯。如虛勞干血，大黃蟅蟲丸在化瘀同時重用干地、芍藥養陰血補虛;黃疸后期熱久濕去而干，豬膏發煎，豬膏、亂發相配潤燥結，充胃腸津液與通瘀并舉;瘀血久伏者，可出現化熱，其熱亦可傷陰，如陰伏“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴”，故治婦人癥病桂枝茯苓丸化瘀與和血之芍藥、清熱之丹皮配用。

2.2.2.2 與除濕利水配用 潤燥相合，取意相反相成。

養陰之方配燥濕，如麥門冬湯，麥冬與半夏配伍，比例7∶1，二藥主從有序，潤燥結合，相反相成，是本方配伍之精妙所在，半夏之燥性被抑，專降肺胃逆氣，且溫散開胃行痰，可緩麥冬之陰凝，使其滋而不膩;又如酸棗仁湯配茯苓健脾利濕防棗仁之滋膩、薯蕷丸中配用豆黃卷、粬，消食助運以防生濕。

反之除濕利水之方配養陰，如大半夏湯重用半夏燥濕為主，配人參、白蜜以養陰潤燥;瓜蔞瞿麥丸，溫陽利水同時潤燥生津;豬苓湯、當歸貝母苦參丸，清熱利尿配養陰血;大黃甘遂湯攻瘀逐水配阿膠養陰血;甘遂半夏湯攻下逐水配芍藥防傷陰。

3 分治與整體治療相結合治療臟陰虧虛

3.1 五臟分治，中有側重 五臟皆有陰虛，《靈樞·本神篇》:“五臟藏精也，不可傷，傷則失守而陰虛?！薄督饏T要略》辨治雜病的方法為臟腑經絡辨證，故對于陰虛證，應首辨其臟腑病位。如百合病重點病變部位在心，肺痿病病位在肺，消渴病病位則有肺、胃、腎的區別。用藥方面則各有不同，養心陰相關藥物如生地黃汁、小麥、阿膠;養肺陰如麥門冬、百合(除內服外，因肺合皮毛，還可配用特殊的外洗法，洗其外以通其內);養肝陰如用酸棗仁、芍藥、山茱萸，酸味以養肝體。

仲景在養臟陰中尤側重脾腎。五臟六腑皆有陰液，但必以脾胃為化生之源，腎藏先天與后天之陰精，為生命之本。這在《傷寒論》養陰法之相關運用亦有體現。如按六經病變論，三陽病性多實熱，病位在腑，腑喜潤，胃為六腑之首，若熱傳陽明，輕者劫灼胃液，重者可傷及肝腎陰精，故多急以清熱以護胃陰，如白虎湯、承氣湯類;三陰多內傷雜病，病在臟，以耗損腎陰為主，養陰以救腎水，方用黃連阿膠湯，瀉火滋心腎之陰。

《金匱要略》延續了這一思想，其重養脾胃之陰，如臟躁病，五臟之陰皆虛，躁自內生，用甘麥大棗湯甘潤以滋脾精，灌溉四旁，則五臟安和，其躁自除。具體養脾陰在治療上除選用麥冬、芍藥、雞子黃、飴糖、白蜜等甘味為主藥物外，還注重食療。因食品之中，甘淡甚多，對調中和胃，顧護脾陰起著重要作用，如調護中之白飲送服、食煮餅、麥粥、啜熱稀粥等;典型的論述如瘧病篇云“脈弦數者風發也，以飲食消息止之?！奔刺崾拘皬臒峄餆釤胧⒄?，除用甘寒藥物治療外配甘寒飲食調理，使熱退津復。

養腎陰理論方面的論述較多，如虛勞病、消渴病、女勞疸、小便不利等疾病皆與腎陰虛有關。藥物方面選用干地黃(大補腎陰，填精補髓)、山茱萸(補肝陰，精血同源，以助腎陰)、戎鹽(補腎清熱)、阿膠(補血以養腎陰)。

3.2 注重整體治療 即根據臟腑之間生克制化的關系，運用臟腑整體觀念組方。如首篇論肝虛之治，“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調之?！本唧w體現在酸棗仁湯，肝心脾同治;陰虛肺痿用麥門冬湯是肺胃同治，其附方中炙甘草湯，則為心肺同治;又如百合病主方百合地黃湯，百合既可潤肺，又能清心、地黃汁不獨清心養陰，且滋養腎陰，補腎水以制心火。又因心肺之病與胃熱相關，其變證處理中，又兼治其胃，加用知母、雞子黃。

綜上，仲景養陰法有自身的特色，且運用靈活，充分考慮機體臟腑、氣血陰陽等相互關系，為后世養陰理論的建立、發展及臨床具有重要的指導意義。

［1］王心東，張風梅.《金匱要略》大劑量用藥初步探討［J］.中醫雜志，2010，51(2):177.

［2］張家禮.《金匱要略》［M］.北京:中國中醫藥出版社，2004:500.

［3］丁德正.試析《金匱要略》臟躁及其治療［J］.中醫雜志，2010，51(5):476.