《傷寒論》教學中案例引導與運用——赴新加坡教學體會

● 李賽美

《傷寒論》教學中案例引導與運用
——赴新加坡教學體會

● 李賽美*

《傷寒論》 教學體會 案例引導

案例教學是中醫經典著作學習最好的方法。本人于2011年4月赴新加坡中醫學院講授《傷寒論》，一月的教學，始終將案例引導貫穿其中，讓同學著實感受到了一回案例式學習的快樂，現將其心得與同道分享。

1 原文案例引導

思路、忠實仲景原意，將原文描述的方證以案例形式進行解說，并結合自己臨床心得進行印證，獲得了良好的教學效果。同學們普遍反映，學習《傷寒論》，若為原文而原文，回到“醫古文”時代，活活潑潑的案例變成了枯燥、生硬的“古董”，不但學習興趣大打折扣，也增加了學習難度和心理障礙。

案例教學，寓理于場景、情節之中，易理解、易記憶，尤其對于實踐性很強的醫學教育十分重要。《傷寒論》作為首部中醫臨床學經典著作，目前教材均選自原著中10篇398條原文，113方。方證一體、理法貫通。有方證的原文即是當時臨床醫案的真實記錄:從原發病、病程、治療經過、當前脈癥、病證判斷、立法、處方、用藥及加減、調護等一氣呵成。《傷寒論》說病之巧，是如何選擇案例的代表性。113個案例，不可能面面俱到，窮盡所有，但作為理念的載體，表達了作者辨治思路，更為重要的是，揭示疾病發生、發展、變化的一般規律和治療大法、代表方藥。沿著這種邏輯思維，我們嘗試回歸仲景

2 視頻案例引導

此次赴新加坡，我們帶去了廣州中醫藥大學傷寒論病區拍攝的臨床教學查房8個視頻，包括查房與討論兩部分。病案介紹電子版打印后交同學，人手一冊，先期預習。一般安排在每次教學近尾時，進行視頻案例討論。首先針對病案提出辨治思路;觀看查房視頻后進行討論;隨后觀看討論視頻，同學們發表見解;最后老師點評。直觀而鮮活的案例，讓大家如同來到廣中醫傷寒論病區，聆聽老師們的見解，分享傷寒論臨床運用心得。

為了讓所有同學都“活躍”起來，適時引入了討論式教學。平時作業也采取了以小組為單位的案例討論。各小組就其中一個視頻案例進行討論，并將意見綜合整理，制成 PPT，由組長上臺匯報。通過組間對決，老師點評，決出成績1～3級，集體成績也是個人成績。對決共4個小組，各組認真組織，深入討論，無論從深度與廣度，均顯示出集體的力量與優勢。引經據典，從病因、病位、六經辨證、處方用藥、調護，有板有眼，娓娓道來，忘卻了自己是個學生，那架式好像一個資深教授!因差異微細，各組均獲A分。同學們欣喜不已，感受到了集體的智慧和威力，也分享到了學習《傷寒論》的快樂。

3 身邊案例引導

同學們常將個人、朋友以及家庭成員相關案例帶到課堂上，大家結合《傷寒論》共同討論。體驗式教學，讓同學們興奮不已。茲舉數則:

3.1 關于臨床復雜病癥的辨治楊同學，47歲，口干，咽干咽痛3個月。近來因感身體虛弱而飲人參水，不到2個星期即感咽干、咽痛、口干，現已停飲人參水。目前常感疲倦，白天上課常打瞌睡，每天需午休2小時以上，醒時渾身酸痛，晨起身體困重，活動后緩解，稍遇勞累即感子宮和肛門下墜，手足熱，睡覺開冷氣需放于被外。前后二陰有冷風吹的感覺，需坐厚的棉椅墊。偶覺胸悶，心悸，膽小怕動靜，眼干耳鳴，右小腿晚間常常抽筋。右手臂睡覺醒后時有麻痹。胃脘及腹部很涼，喜溫喜按，喜熱飲，飲后大汗淋漓，額頭黃豆大汗珠不斷落地。咽干，喜不斷飲水，不多時即頻頻如廁。咽干不見緩解。夜尿多，一晚三次以上，小便清長，色白，總有排不凈的感覺。大便一日一行，不成形，有時粘膩難沖，有時先干后稀，里急后重，便后不舒，晨起痰多，色白，易咯出，口中有辛辣味，喜食生姜等辛辣調料，如丁香，肉桂等。舌苔厚膩，自覺有辛甘濁氣自喉中不斷蒸騰而出。吞食面食下咽時感到咽部非常舒服。月經每月提前2～7天，有血塊。腰稍酸。納眠可。曾做過西醫全面檢查，一切指標正常。查體:右側咽部腫大，顏色如常，兩手掌發黃，面色萎黃發暗。舌淡紅苔白厚膩中部黃，舌體胖大，邊有齒痕，舌有瘀斑，唇周暗，講話時嘴唇微微顫動，脈沉略澀。中醫辨證為陰陽兩虛，兼夾濕濁、郁熱、瘀血，少陰與厥陰同病。處方以茯苓四逆湯合吳茱萸湯加味:熟附片10g(先煎)，白術30g，生姜15g，干姜 10g，邊條參 10g(另燉)，大棗15g，肉桂3g(沖服)，炙甘草10g，山萸肉30g，茯苓20g，吳茱萸10g(洗)，淮牛膝10g，烏梅15g，柴胡8g，黃芩 6g。3劑。1劑后自覺口中有津液涌出;2劑后夜尿減至1次;3劑后口干有很大改善，白天飲水量明顯減少，尿量也減少，厚膩苔有改善。繼守原方，去烏梅，加蒼術30克，3劑。諸癥顯著改善。

按 辨治過程，體現了證之復雜多樣性，同時看到了經方合用之思路與療效。

3.2 關于中藥服后反應 何同學，35歲，有皮膚敏感及鼻敏感史。一年前游泳時涂抹防曬霜后，雙腿起紅疹。后基本恢復正常，唯左小腿紅疹不退。西醫診斷為濕疹，予其外用類固醇藥膏。癥狀時好時壞。伴口渴，惡寒，疲倦。查體:左小腿內側紅疹循靜脈分布，無水泡或滲濕，無瘙癢。舌邊尖紅，苔薄黃，脈細滑。辨證考慮病在少陽、厥陰，濕熱未盡，兼血熱生風。用小柴胡湯合白頭翁湯、清營湯加減:柴胡 10g，黃芩 10g，生姜10g，法半夏 10g，生薏米 30g，黨參15g，大棗 15g，炙甘草 6g，白頭翁15g，土茯苓 15g，防風 15g，生地30g，丹皮10g，紫草15g。3 劑。

1劑后，腹微痛，大便日5次，質爛略粘，肛門灼熱，里急后重;2劑后，大便正常，無不適;3劑后，白帶清稀，余無不適。更用小柴胡湯合苓桂術甘湯3劑，扶正祛邪，調理善后。

按 方能治證，方又能調癥(證)，引邪外出。此同學原“熱利下重”，通過清利濕熱，癥如原文出現，視為濕熱從大腸而出，是邪有出路之佳兆;邪漸去，太陰寒濕顯露，更用小柴胡湯合苓桂術甘湯，寒溫并用，扶正祛邪。體現了證變治亦變的辨證論治思路。

3.3 關于治療的周期性 夢同學朋友董女士，46歲。目赤目脹，目眵多粘，干咳，熱痰時黃、時白或黑，口氣很重，頭部常長癤子，胃脹，進食后更甚，胃部觸之較硬，小腹部疼痛，站立時墜脹感，頸椎脹痛，從后頸部延至背部感覺發冷，頭痛，后枕部較甚，腰背疼痛，腎區痛不可觸，彎腰難，膝關節痛，下蹲困難，手腳時冷，惡寒，尿頻，夜尿約2次，尿黃，排尿無力，心慌，煩躁，時欲哭，夢多，打鼾，易醒，臉色發黃，月經量少不暢，色暗有瘀塊，便溏，日一行，最近幾個月明顯發胖。查:舌淡苔薄白，中心有裂紋，邊有齒印，脈診不詳。每年4～5次感冒，有慢性鼻炎史。有甲亢病史，因T3、T4不高，未服西藥。

中醫辨證:病及六經，寒熱錯雜，虛實相兼。治以清泄肺胃、健脾溫陽。用麻黃升麻湯加減:炙麻黃 10g，升麻 15g，生石膏 30g，知母15g，黃芩 10g，茯苓 20g，白術 15g，炙甘草 6g，當歸 15g，玉竹 15g，麥冬 15g，天冬 15g，桂枝 10g，干姜10g。3劑。

服藥第1天:感覺身體較前輕松了很多。

服藥第2天:舌苔較之前增厚，黃厚膩，下眼皮外眥紅腫，小腹及下肢關節疼痛明顯，頭暈，難入睡，多夢，腎區痛稍減，納少，想吃清淡。

服藥第3天:苔黃仍厚膩，頭部火癤增多，四肢發脹，小腹及左膝關節疼痛，尿頻如前，煩躁及喉部疼痛減輕，深呼吸感覺較以前順暢。病案匯報后，根據病癥復雜性，給予兩方交替服用:方一如前，去玉竹、麥冬，加白芍10g、澤瀉15g。方二用小柴胡湯合黃芩湯加減:柴胡10g，黃芩10g，生姜 10g，大棗 15g，法夏10g，黨參30g，炙甘草 6g，茯苓 20g，澤瀉30g，棉茵陳 30g，當歸 15g，川芎15g，赤芍15g。3劑。

服藥第4天:早起六到九時大便3次，便溏夾不消化食物，腰酸背痛，四肢乏力，睡眠較前改善，厚膩苔較前減少約1/3，苔黃改善，尿頻增多，尿無力，色不黃，小肚子痛及下墜感明顯減輕，白帶較前見好轉，煩躁減輕大半，頸椎、腰椎痛亦有所好轉，本人信心增加。

服藥第5天:訴全身酸困，疲憊，腰痛，腎區疼痛面積增大，夜尿4次，舌苔變薄，目赤，白睛發黃，腿沉重，近兩天體重下降五斤(食量如前)，胃部硬減輕，大便當天4次，有粘液。

服藥第6天:(第一方)昨晚3點醒來感覺心煩，心慌睡不著，后背腎區以上癢，寒熱往來，至4點多之后又睡著，早起疲憊，后背涼，腎區痛，舌苔變薄，舌見瘀斑，眼球白睛有紅血絲。

服藥第7天:(第二方)早起口苦，后背癢(約在心臟反射區部)，煩躁又起，其他無異常。

服藥第8天:早起打電話訴:昨晚心煩的厲害，控制不住，做夢還在發火，晨起口苦，身體難平衡，腰酸腿痛，胡思亂想，心煩嚴重，眼睛紅腫，目眵多粘，頭暈，頭痛，感覺不清醒，大便2次，排便不暢，小便無力，癥狀反復。

同學再報告，再討論:擬方柴胡龍骨牡蠣湯加減:柴胡15g，黃芩10g，生姜 15g，法夏 10g，山萸肉30g，黨參 30g，大棗 15g，炙甘草6g，烏梅 10g，白芍 15g，生龍骨30g，生牡蠣30g(先煎)，茯苓 20g，枳殼10g，赤芍15g。3劑。

服藥后第10天:心煩減輕，全身無力，舌苔又起，苔厚稍黃，晚上睡不著，痰多，鼻塞，早上起來有吐，頭暈，臉色難看，腰酸背痛，體力不夠，走不動，月經來第一天，色暗，量很少。

服藥后第11天:心煩減輕，氣喘，有痰，目赤，腿痛，月經較前順暢，左上胸痛，呼吸時明顯。

服藥后第12天:臉色好轉，痰量減少，頭部火子變小，腎痛，夢多，身倦，突然感覺頭發不那么油，很舒服。

補記:此案為本班夢同學跟蹤并整理而成。患者已停藥3月余，感覺整個身體較前好了很多。近日患者與夢同學商量，想再從第一方吃起，重復一個周期，繼續觀察身體反應。

按 從本案獲取啟示是多方面的:一是患者以月經為界，完成了周期治療。肺胃肝有熱，脾虛腎不足。寒熱錯雜，虛實相兼;二是臨床表現雜亂，但有章法可循。患者除長期工作壓力之外，正值更年期，女子以血為本，以肝為本，總不離厥陰、少陰、少陽。陰血精液虧耗，氣郁痰火內阻;三是疾病成因除體質外，與外邪也息息相關，患者易感冒，有慢性鼻炎病史即是明證。《傷寒論》強調太陽病為始篇，表明疾病多由外邪傳變而來，包括雜病也如此。邪從外來，當達表而出，故仲景開篇用汗法，解表法;四是正邪交爭，多表現陽證、熱證。服藥后有反應是正常現象。對于痼疾、夾邪之病，抽絲撥繭、平緩過渡是其常，當治療積累到一定程度，邪將外出時，身體會出現一些“瞑眩”或癥狀加重之征兆。往往在陰證轉陽、臟病還腑時，身體反應會較強烈，多是正氣來復驅邪外出之佳兆，不必驚慌。《傷寒論》有服桂枝湯“反煩不解”，服麻黃湯“衄血”，服小柴胡湯之“戰汗”等記載，為后人運用經方留下了寶貴的“細節”，具有重要的臨床指導價值。

3.4 關于經方的療效 女同學丁某，3天前高熱，現熱退，雙下肢疼痛，腫脹如藕，皮肌緊張拘急，行走困難，勉強夜間來上課，伴口苦心煩、二便不暢。下課后回家途中，一幫同學圍住老師，將丁同學病情告之，希望老師能幫助她。結合發病及脈癥，老師擬方小柴胡湯、五苓散、合芍藥甘草湯，并囑其先服3劑。次日晚上課堂上，同學報告:當夜服中藥1劑后，二便通暢，下肢水腫已消大半，疼痛明顯減輕，第二天即能快步行走。旁聽生乙，是位資深的臨床醫師。他診所有位中年糖尿病患者，空腹血糖22mmol/L，但堅決抗拒西藥。根據脈癥，心煩失眠、大便秘結、口臭干苦，舌紅苔黃厚，脈弦滑有力。建議用柴胡加龍骨牡蠣湯與大柴胡湯合方;5劑后，空腹血糖為12mmol/L;再服5劑，空腹血糖降至8mmol/L，這位醫師倍受鼓舞，也使同學對經方療效折服不已。

按 有人認為中醫治慢不治急，其實，經方能治急癥、治大病。關鍵是辨證準確，抓住病機核心。

3.5 關于新加坡能否用經方用溫藥 事實勝于雄辯。如老師甲之子，12歲，身體壯實，但鼻敏感，每晨起床噴嚏連連，清涕不斷，服了大量益氣固表方，甲老師聽課后深受啟發，改用真武湯合桂枝加附子湯，不但兒子沒上火，且鼻敏感及睡眠明顯改善。在此之前，既不可想象用經方溫陽，更不敢用姜附桂之類。女同學丙，面赤多年，面部皮膚干燥、脫屑、搔癢，少汗，舌淡苔薄白，脈細澀。先前服用過大量清熱涼血熄風之品，效果不明顯。學習《傷寒論》后，辨證為表郁內熱之輕證，用桂枝二越婢一湯，諸癥明顯減輕。

按 新加坡屬于熱帶，氣候悶熱潮濕。但現代的生活環境與自然環境不同，空調盛行，人們飲冰水、喝涼茶，吃生冷，寒邪無處不在。要學習逆向思維，用何方不要緊，中醫取效之關鍵還是辨證。

案例在經典之中，案例就在我們身邊。案例信手拈來，取舍之關鍵在于圍繞教學大綱、緊扣培養目標。善于從案例中抽提出重要信息，并與教學大綱密切聯系，從而提升教學效果，是案例教學關注的基本點與核心所在。

李賽美，女，醫學博士，教授，博士生導師。國家中醫藥管理局第一批全國優秀中醫臨床人才。研究方向:中醫臨床基礎(《傷寒論》)教學與臨床研究。

廣州中醫藥大學(510405)