中醫(yī)內(nèi)外兼治法治療膽囊摘除術(shù)后跟痛癥31 例

姜勁挺，安文博，金成強(qiáng)，宋貴杰

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730020;2.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730020)

跟痛癥是足跟部疼痛疾病的總稱，臨床多表現(xiàn)為足跟部疼痛，腫或不腫，疼痛輕者尚可行走，重者足跟不能著地、常跛行或踮起足尖行走，甚者步履艱難、疼痛難忍。該病病因復(fù)雜，纏綿難愈，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響人們的日常生活和工作。筆者在臨證時發(fā)現(xiàn)，部分跟痛癥患者往往有膽囊摘除術(shù)病史。2007 年9 月—2009 年10 月，筆者采用中醫(yī)內(nèi)服兼治法治療膽囊摘除術(shù)后跟痛癥31 例，總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

31 例均為本院門診就診的膽囊摘除術(shù)后跟痛癥患者，其中男11 例，女20 例;年齡最大72 歲，最小38 歲;病程最長為膽囊摘除術(shù)后2 年，最短為膽囊摘除術(shù)后3 個月;雙側(cè)痛17 例，單側(cè)痛14 例;伴有不同程度的腹脹9 例，腹瀉9 例，便秘7 例。所有病例均符合國家中醫(yī)藥管理局1994 年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］中跟痛癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，X 線片檢查提示有或無跟骨結(jié)節(jié)處骨刺形成。

2 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，因膽囊疾病接受膽囊摘除術(shù)，于膽囊摘除術(shù)后3～5 個月并發(fā)足跟痛，跟下或跟后疼痛1 周以上者，可納入試驗病例。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②未接受膽囊摘除術(shù)者;③不愿意內(nèi)服、外洗中藥者;④不愿意接受治療者;⑤患有其他臟器嚴(yán)重疾病者;⑥具有急性外傷、骨病、感染等因素者;⑦患處有骨折、腫瘤、結(jié)核、骨髓炎、化膿性炎癥者。

3 治療方法

采用中醫(yī)內(nèi)外兼治法。①中藥湯劑內(nèi)服。藥物組成:黃芪45 g，桂枝10 g，白芍15 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸15 g，柴胡15 g，升麻6 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，膽南星15 g，川牛膝12 g，甘草6 g。加減:腹脹，加枳實10 g、白術(shù)15 g;心下痞滿，著加法半夏10 g、吳茱萸6 g;腹瀉，加白術(shù)12 g、茯苓15 g;便秘，加大黃8 g、天花粉10 g。每日1 劑，水煎2 次，于早晚飯后2 h 溫服。②中藥熏洗。藥物組成:伸筋草30 g，透骨草30 g，紅花15 g，川椒30 g，威靈仙30 g，黃柏10 g，海桐皮15 g，川烏、草烏各20 g，甘遂10 g，芫花10 g。以上藥物加水1 500 mL 煮沸約20 min 后，加入老陳醋500 g，再煎20 min;先熏后洗(注意勿燙傷足部)，藥涼后再加熱，每次熏洗45 min，每日2次;于每次熏洗完后做足底滾瓶鍛煉20 min，跺足跟200～300 次。7 d 為1 個療程，治療3 個療程。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局1994 年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］制訂。痊愈:疼痛完全消失，行走正常，能正常生活。顯效:疼痛明顯減輕，行走正常。有效:疼痛有所減輕，負(fù)重久行時仍有疼痛。無效:疼痛無改善，影響行走。

5 結(jié) 果

痊愈28 例，顯效2 例，好轉(zhuǎn)1 例，無效0 例。

6 討 論

跟痛癥也稱足跟痛，多見于體育運(yùn)動者、體力勞動者、中年以上身體肥胖者及穿高跟硬底鞋久站久行者。由于足跟骨是人體負(fù)重的主要部分，位于身體最低處，受重力影響，動脈血易注入，靜脈血回流困難，容易造成筋骨瘀血，再加上外傷、勞損、運(yùn)動損傷、肥胖?jǐn)D壓、年老退變、寒濕久浸、穿鞋不適等因素，筋骨失去正常濡養(yǎng)，鈣鹽沉積，筋骨老化，導(dǎo)致足跟骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、滑囊、筋膜等處病變出現(xiàn)跟骨骨刺和跖筋膜炎［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病主要病因與跟骨內(nèi)高壓、跟骨內(nèi)靜脈瘀滯、跖筋膜勞損、跟下滑囊炎、跟骨周圍軟組織鈣化、跟骨周圍神經(jīng)卡壓及骨質(zhì)疏松等有關(guān)［3－7］。

跟痛癥屬中醫(yī)學(xué)“氣落底”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為足跟乃少陰腎經(jīng)分布之處，腎主骨生髓，故多從腎虛論治。筆者認(rèn)為，膽囊摘除術(shù)后跟痛癥與膽囊摘除有關(guān)。《甲乙經(jīng)·十二經(jīng)脈絡(luò)脈支別》曰:“是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛，煩心，心痛，黃疸，腸澼，脊股內(nèi)后廉痛，痿厥，嗜臥，足下熱而痛。”膽為中精之府，內(nèi)存膽汁，而膽汁的化生和排泄有賴于肝疏泄功能的調(diào)控，乃肝之余氣，膽囊切除術(shù)后膽氣虛損，肝膽屬木、表里相連，肝腎同源，肝絡(luò)受損，水生木，子盜母氣，導(dǎo)致腎水不足，足少陰經(jīng)循行于足跟，引發(fā)疼痛。《甲乙經(jīng)·陰陽二十五人形性血?dú)獠煌吩?“足太陰之下，血?dú)馐t跟肉滿，踵堅;氣少血多則瘦，跟空。”脾主升清、主四肢，為后天之本、氣血生化之源，肝氣疏泄失常易致肝木克土，則脾生化無力、升清不足，輕清之氣無以流注濡養(yǎng)四肢百骸，則四肢筋脈氣血失養(yǎng)，久之血瘀、筋枯、骨萎。《靈樞·陰陽二十五人》曰:“血?dú)馐ⅲ瑒t跟肉滿踵堅，氣少血多，則踵跟空，血?dú)饨陨伲瑒t善轉(zhuǎn)筋踵下痛。”氣行則血行，氣滯則血瘀，膽囊摘除術(shù)后患者長期臥床休息，久臥傷氣，氣虛不能行血，致使血行瘀滯，加之術(shù)后機(jī)體正氣虧虛，風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入痹阻經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致足跟脈絡(luò)瘀滯、筋骨失養(yǎng)，不通則痛，不榮則痛，發(fā)為本病。故治療應(yīng)以疏肝利膽解郁、健脾益氣行氣、活血化瘀為主，兼以補(bǔ)腎、養(yǎng)血。筆者給予加減補(bǔ)中益氣湯合柴胡疏肝散內(nèi)服，方中黃芪補(bǔ)氣活血;桂枝溫陽散寒，溫通經(jīng)絡(luò);柴胡、升麻升陽補(bǔ)氣，兼有疏肝理氣之功效;當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝止痛;白芍“瀉肝，安脾肺，收胃氣……理中氣，治脾虛中滿”［8］;三棱、莪術(shù)破血理氣;川牛膝補(bǔ)肝腎，引血下行;膽南星有引藥入膽之意，兼有化痰祛濕之效;防風(fēng)祛風(fēng)醒脾;甘草補(bǔ)氣，調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)氣行氣，活血疏肝，使“落底”之氣得以提升、經(jīng)脈阻滯得以疏通。同時采用溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)活血之中藥熏洗足部，方中伸筋草祛風(fēng)散寒，除濕消腫，舒筋活絡(luò);透骨草、紅花祛風(fēng)除濕，活血通經(jīng)，散瘀消腫;川椒溫中止痛，殺蟲止癢;威靈仙、海桐皮祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛;黃柏清熱燥濕，瀉火解毒;川烏、草烏祛風(fēng)濕，溫經(jīng)止痛;甘遂、蕪花活血散結(jié)、解毒消腫。諸藥合用，使脾氣健、氣血行、肝血旺、腎精足、筋脈通，達(dá)到“足受血而能步”、“通則不痛”的目的。中藥內(nèi)服與中藥熏洗相結(jié)合，內(nèi)外兼治，且無明顯毒副作用，降低了成本，患者依從性亦好。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［9－10］表明，膽囊切除術(shù)后直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)和γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)等均有不同程度的升高，而這些物質(zhì)變化對于骨代謝的影響則有待進(jìn)一步研究。由于膽囊疾患失治、誤治均會導(dǎo)致消化系統(tǒng)的各種病癥，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用外科手段干預(yù)，尤其腹腔鏡微創(chuàng)治療在臨床運(yùn)用后，膽囊摘除術(shù)有明顯增多之勢。然而，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽作為機(jī)體的“中正之官”，與肝相表里，可通過肝臟的疏泄作用與肝共同發(fā)揮促進(jìn)脾胃運(yùn)化和調(diào)暢全身氣機(jī)的功能，具有十分重要的作用，故在治療膽囊疾患時不宜一切了之，應(yīng)在病情允許的范圍內(nèi)盡量采取各種治療以保全膽囊的功能，避免膽囊摘除術(shù)后跟痛癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生。對于膽囊摘除術(shù)后跟痛癥的治療，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體辨證論治的優(yōu)勢，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:186.

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